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护理查房——子痫前期（轻度）一、病史汇报二、辅助检查三、疾病介绍四、护理诊断五、护理措施2基本资料李静，女，25岁，已婚，职员，皖肥东县人，家住经开区九龙园。主诉“孕37﹢3周，发现血压增高一周”。2013年7月15日入院，入院时生命体征：T36.6℃，P84次/分，R19次/分，BP140/90mmHg。入院初步诊断：孕37﹢3周，G1P0,LOA；子痫前期（轻度）3现病史该孕妇平素月经规律，7/30天，量中，LMP：2012-10-23，EDC：2013-7-30，停经40+天自测尿HCG（+），早孕反应不明显，孕早期无病毒感染史，无放射线及有害有毒物质接触史。停经4+月自觉胎动至今。孕20+5周时建卡，正规产检6次。7月12日产检时发现血压增高，为143/100mmHg，7月5日尿蛋白（++）7月7日24小时尿蛋白153mg。今来我院，拟“妊娠37+3周，G1P0，左枕前，子痫前期”收住，孕期无头晕眼花、心慌胸闷、无皮肤瘙痒，饮食睡眠可，二便正常，近两周无性生活及盆浴史。42013-7-7外院24小时尿蛋白：总蛋白153.oomg/24h（0-150）7-15NST大致正常7-16PT系列：凝血酶原活动度120.3%（70-120%），凝血酶时间26.6s（14-21s）,纤维蛋白原4.18g/l（1.7-4g/l）；肝肾功能：白蛋白31.8g/l（35-55），白球比例1.1（1.2-2.5），谷丙转氨酶4u/l（10-40），尿素氮3.05mmol/l(3.2-7.1),肌酐42umol/l（44-93），尿酸207umol/l（208-428）7-18B超（胎儿五项）：提示宫内妊娠单活胎，脐带绕颈一周7-本院24小时尿蛋白5概念妊娠高血压综合症（PIH）：简称妊高征，是指妊娠20周以后出现的高血压、水肿、尿蛋白三大症候群，严重时可有抽搐、昏迷、心肾功能衰竭、甚至发生母婴死亡。妊高征是妊娠期特有的疾病，也是孕产妇及围生儿死亡的重要原因之一，目前它是导致我国孕产妇死亡的第二位死因。好发因素：寒冷季节或气温变化过大、气压升高时；精神过分紧张或受刺激；年龄＜18岁或＞40岁；有慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史；营养不良如贫血、低蛋白血症者；矮胖，体重指数＞24；子宫张力大，如羊水过多、双胎妊娠、巨大儿；家族史6病理生理变化全身小动脉痉挛为本病的基本病变周围小血管阻力增加血压增髙全身小动脉痉挛肾小动脉及毛细管缺氧肾小球通透性增加蛋白尿肾小球滤过率下降水肿7主要脏器的病理变化脑：脑动脉痉挛、缺血、缺氧、水肿，微血管内血栓形成、脑组织软化、颅内压升高、脑内出血心脏：心肌缺血、间质水肿、点状出血坏死肾脏：肾小球肿胀、血管狭窄、肾小球梗死肝脏：缺血缺氧、肝细胞坏死胎盘：血供不足、胎儿缺血缺氧，发育迟缓，胎盘绒毛退行性变、出血、梗死导致早剥、胎死宫内、DIC8临床表现：高血压、水肿、蛋白尿是妊高征的三大临床表现分类及临床表现血压/mmHg蛋白尿/g水肿（见附表）轻度≥140/90,150/100或超过原基础血压30/150.5g/24h,开始时可无隐形水肿，每周0.5g或出现凹陷性水肿中度≥150/100但160/110+,即24h≥0.5但5g或伴有水肿，无自觉症状重度≥160/110++-++++,即24h≥5g不同程度的水肿重度-先兆子痫除有上述症状外，还出现头痛、眼花、胃区疼痛、恶心、呕吐等症状，可能随时发生抽搐-子痫在先兆子痫的基础上进而出现抽搐大作，或伴昏迷。其分为产前子痫（妊娠晚期或临产前）、产时子痫（分娩中）、产后子痫（产后24h内）。典型表现：眼球固定、瞳孔放大、瞬即头歪向一侧，牙关紧闭，口角或面部肌肉颤动，肌肉僵直等9+踝部及小腿,休息后不退++延及大腿+++延及外阴及腹部++++全身水肿伴腹水水肿表示法:隐性水肿:体重每周超过0.5kg。10处理原则：对于轻度妊高征患者，应加强孕期检查，密切观察病情变化，以防发展为重症。治疗原则：解痉硫酸镁镇静安定、冬眠合剂降压舒张压大等于110mmHg或平均动脉压≥140mmHg扩容在解痉的基础上进行（注意生命体征和尿量，防止肺水肿和心衰）利尿仅用于全身性水肿、急性心衰、肺水肿、脑水肿、血容量过高且伴有潜在肺水肿者11一、焦虑二、体液过多三、潜在并发症：胎盘早期剥离、急性肾脏衰竭、心力衰竭、脑出血等四、知识缺乏缺乏疾病相关的知识12一、焦虑与担心自身与胎儿安危有关护理目标：患者焦虑减程度减轻护理措施：（1）向患者及家属解释病情，提供相关信息，说明该病的可逆性，鼓励积极配合治疗及护理，增强信心。（2）遵医嘱监测血压变化，每4h测一次血压，并随时观察和询问患者有无头晕、头痛、恶心等自觉症状。（3）嘱患者多卧床休息，保证充分的睡眠，左侧卧位。（4）嘱患者避免过分激动，保持心情愉快，精神放松，可以通过听轻音乐、与人交流等方式帮助其减轻紧张焦虑的情绪。效果评价：7.15-7.21患者焦虑程度明显减轻13二、体液过多与水肿有关护理目标：患者水肿减轻或者消失护理措施：（1）嘱患者多卧床休息，左侧卧位，抬高下肢，减轻水肿。（2）遵医嘱用药，静滴25%硫酸镁预防子痫，降低血压，同时需明确硫酸镁的用法及不良反应，并准备葡萄糖酸钙。（3）加强巡视，观察用药前后孕妇的反应，防止硫酸镁中毒，滴注速度1g/h，不超过2g/h,每日维持用量15~20g效果评价：7.21患者水肿消失正常孕妇血镁0.75~1mmol/L治疗有效血镁1.7~3mmol/L中毒浓度＞3mmol/L中毒表现：膝反射消失、全身肌张力减退及呼吸抑制、心跳停止14三、潜在并发症：胎盘早期剥离、急性肾脏衰竭、心力衰竭、脑出血等护理目标：避免潜在并发症的发生或者发生时及时被发现并被处理护理措施：（1）加强巡视，询问孕妇有无头昏、头痛、恶心等自觉症状。（2）注意胎心变化，以及胎动、子宫敏感性（肌张力）有无改变。（3）嘱孕妇调整饮食，补充优质蛋白质、高维生素等食物，适当限制食盐量，每日或隔日称体重，记录液体出入量、测尿蛋白，必要时测24h尿蛋白量。（4）保持卫生，防止感染，做好皮肤、口腔、外阴的护理。效果评价：7.15-7.21患者没有发生并发症15四、知识缺乏缺乏疾病相关的知识护理目标：患者了解妊高征的相关知识及注意事项护理措施：（1）患者已了解病情可逆并积极配合治疗。（2）患者能保证充分的休息和睡眠，保持愉悦的心情，同时调整饮食，进行优质蛋白、高维生素、高能量、低盐饮食。效果评价：7.21患者已了解疾病相关知识及其注意事项16