第三章肿瘤的诊断

肿瘤的诊断概述肿瘤的临床诊断实验室检查肿瘤的影像学检查肿瘤的内镜诊断肿瘤标志物检查病理形态学检查一、概述诊断，是指通过辨认去判断的意思。医学上表示通过病史、体征和其他各种医学检查手段来判断疾病的本质和确定疾病的名称，也即通过疾病的表现来认识疾病内在属性的一道程序。肿瘤的诊断，还要求确定有无肿瘤及其性质，确定生长部位、确定组织病理学分期及确定组织病理学分级。肿瘤的临床诊断，肿瘤的诊断加病人的功能状态评估。重要性：指导治疗判断预后定期监测二、肿瘤的临床诊断（一）高危人群存在有某些肿瘤危险因素的人群就称为这一肿瘤的高危人群。–食管上皮重度不典型性增生食管癌–雌激素乳腺癌–萎缩性胃炎、胃溃疡胃癌–乙型肝炎、丙型肝炎肝癌–大肠腺瘤性息肉大肠癌癌症早期预警信号1.肿块增大，不痛不痒2.慢性溃疡，久治不愈3.吞咽不畅，胸口闷胀4.心口嘈杂，上腹饱胀5.肝区疼痛，反复发作6.咳嗽痰血，胸痛发热7.鼻涕带血，鼻塞耳鸣8.便带粘血，变细变形9.乳房肿块，乳头溢液10.白带增多，阴道流血11.无痛血尿，间歇出现12.贫血发生，淋巴肿大（二）询问病史要求全面、准确、客观！年龄职业生活习惯婚育史家族史既往史自觉症状肿块疼痛病理性分泌物溃疡发热咳嗽黄疸恶病质（三）体格检查全身检查视诊、触诊、叩诊、听诊、闻诊、问诊局部检查1.肿块检查肿瘤部位肿瘤大小肿瘤形状肿瘤边界肿瘤硬度肿瘤表面活动度压痛皮肤温度搏动感和血管杂音2.区域淋巴结或转移灶的检查着重检查双颈部、腋窝和腹股沟等体表淋巴结卡氏评分法表现朱氏评分法表现1009080706050403020100正常，无症状及体征能进行正常活动，有轻微症状及体征勉强可进行正常活动，有一些症状及体征生活可自理，但不能维持正常生活或工作有时需人帮助，但多能自理常需人照料及医疗生活不能自理，需特别照顾生活严重不能自理，需住院病重，需住院积极支持治疗病危，临近死亡死亡012345无症状，正常活动有症状，几乎可完全自由活动有症状,白天卧床时间不超过50％有症状，白天卧床时间超过50％卧床不起，需住院死亡（四）肿瘤病人的功能状态评估三、实验室检查血、尿、粪常规生化学检查：血沉、碱性磷酸酶(AKP)、酸性磷酸酶、乳酸脱氢酶、酸性糖蛋白等。四、肿瘤的影像学检查应用X线、造影、超声波、核素、CT、MRI等各种方法成像。检查有无肿块及其所在部位、形状及大小，以判断有无肿瘤及其性质。Ⅹ线成像原理Ⅹ线具有穿透性、荧光作用和感光作用等特性，而人体组织结构有密度和厚度的差别，故Ⅹ线透过人体不同组织结构时，被吸收的程度不同，到达荧光屏或Ⅹ线片上的Ⅹ线量出现差异，从而形成黑白对比不同的影像。(1)透视与平片。钼靶X片可检查软组织如乳腺；(2)造影检查。有空腔器管造影、血管造影及空气造影等方法；(3)特殊X线显影术。如硒静电X线和钼靶，应用于软组织及乳腺组织。X线检查电子计算机断层扫描(CT)检查原理：CT（computedtomography）是用Ⅹ线束对人体某解剖部位的层面进行扫描，由探测器收集信息，经计算机处理后，而获得重建图像。根据所显示的密度及CT值以判断肿块性质。用于颅内肿瘤、实质性脏器肿瘤、实质性肿块及淋巴结等的鉴别诊断。MRI显像原理：MRI（magneticresonanceimaging)是磁共振成像术的英文缩写，它是利用射频脉冲激发机体的原子核引起共振并发生相位的变化及能量吸收的转化，从而产生一系列信号，将这些信号收集并进行转化，计算机处理而得到相应的图像。特点：具有优良的软组织对比度。多平面直接成像的优点。对肿瘤的定位、定性、手术方案的制订及预后估计有重要的意义。超声显像原理：超声波通过人体组织器官，利用各种组织密度不同引起超声波的反射也不同的原理，通过接收回声并用计算机处理以获得显示组织脏器内部结构的断面图像。有助于了解肿瘤部位范围及判断阴影性质，对判断囊性与实质性肿块很有价值。类型有A型、B型、M型、D型四种超声诊断仪。放射性核素显像原理：向人体内引入放射性核素药物，间隔一定的时间后放射性药物能选择性浓集于某一器官或肿瘤病变区，用显像设备在体外显示放射性药物分布情况。根据放射性药物浓集于病变区的强度来判断有无病变，放射性浓集高于邻近正常组织者为“热区”显像，反之称为“冷区”显像。分类：1.正电子发射计算机断层（PET）2.单光子发射计算机断层(SPECT)什么是PET？PET(Positronemissiontomography）是一种把标记有反映生命基本活动的放射性标记物(正电子核素如11C、18F)注入人体后，在人体外进行观察体内的生物化学反应的仪器。PET技术是目前唯一的用解剖形态方式进行功能、代谢和受体显像的技术。它是目前临床上用以诊断和指导治疗肿瘤、心脏病和神经精神疾病这三大威胁人类生命疾病的最优手段。什么是SPECT？SPECT(singlephotonemissioncomputedtomography）它是利用常规的放射性核素，如99mTc（锝）、131I（碘），这些核素在衰变中发射的γ光子是单方向，也是单个的。它与PET对照而言，称之为单光子发射型断层。包括放射性核素骨扫描、放射性核素肝扫描、放射性核素肺扫描等。五、肿瘤的内镜诊断应用内窥镜可直接观察空腔器官、胸、腹腔以及纵隔的肿瘤或其他病变的改变。确定病变的部位、范围、形状，并可取细胞或组织行病理学检查诊断。包括有：食管镜支气管镜胃镜结肠镜膀胱镜腹腔镜内镜诊断优点直观照相刷检活检六、肿瘤标志物检查概念：肿瘤细胞所具有的，或受肿瘤刺激的宿主细胞产生的，可反映肿瘤发生、发展，能检测肿瘤治疗反应的一类物质。来源：肿瘤细胞的代谢产物；分化紊乱的细胞基因产物；肿瘤细胞坏死崩解释放入血循环的物质。分类肿瘤抗原类AFP、CEA、CA125、CA19-9酶类乳酸脱氢酶、神经元特异烯醇化酶激素类人绒毛膜促性腺激素其他生化物香草扁桃酸、血清M蛋白宿主反应类血清唾液酸、抗EB病毒相关抗原的抗体临床常用肿瘤标志物甲蛋胎白（AFP）肝癌癌胚抗原（CEA）结直肠癌CA15－3乳腺癌CA125卵巢癌前列腺特异抗原（PSA）前列腺神经元特异烯醇化酶（NSE）小细胞肺癌人绒毛膜促性腺激素（HCG）睾丸肿瘤、胎盘肿瘤香草扁桃酸（VMA）嗜铬细胞瘤EB病毒壳抗原（EB-IgA）鼻咽癌主要肿瘤的常用多标记组合肝癌：首选AFP、CEA和CA19-9肺癌：首选CEA乳腺癌：首选CA15-3和CEA前列腺癌：首选PAP、PSA和F-PS胰腺癌：首选CA19-9和CEA胃癌：首选CEA和CA19-9卵巢癌：首选CA125,CEA子宫颈癌：首选SCC,CEA和HCG。睾丸癌：首选HCG、CEA和AFP等。膀胱癌：首选TPA和CEA等。七、病理形态学检查病理学检查为肿瘤最可靠、最具有价值的诊断方式，也是决定临床治疗方案的依据。包括细胞学检查与组织学检查两部分。细胞学检查(1)体液自然脱落细胞。取胸水、腹水、尿液沉渣及痰液与阴道涂片；(2)粘膜细胞。食道拉网、胃粘膜洗脱液、宫颈括片及内窥镜下肿瘤表面刷脱落细胞。(3)细针穿涂片或超声导向穿刺涂片。细胞学检查四级分法Ⅰ级：无异型或不正常细胞；Ⅱ级：细胞学有异型，但无恶性证据；Ⅲ级：细胞学有可疑癌细胞；Ⅳ级：细胞学找见癌细胞。病理组织学是诊断恶性肿瘤的金标准，它较细胞学诊断更准确、更可靠。组织采集途径：直接活检、术后标本送检、尸检。病理组织学检查肿瘤临床病理分期临床分期（治疗前临床分期），又称为cTNM分期。病理分期（手术后病理分期），又称为PTNM分期，需加上组织病理学分级（G）。组织病理学分级–Ⅰ级：未分化细胞数量少于25%（高分化）–Ⅱ级：未分化细胞数量25%-50%（中分化）–Ⅲ级：未分化细胞数量50%-75%（低分化）–Ⅳ级：未分化细胞数量多于75%（未分化）思考题放射性核素诊断肿瘤的原理是什么？细胞学和病理学分级诊断的标准是什么？