53毛细支气管炎

毛细支气管炎毛细支气管是气管分支的末端靠近肺泡的部分，它的管腔很细，一旦发炎，粘膜充血水肿，容易引起阻塞，造成呼吸困难。定义•急性毛细支气管炎是一种婴幼儿较常见的下呼吸道感染，仅见于2岁以下婴幼儿，多数是1—6的个月小婴儿，发病与该年龄支气管的解剖学特点有关。因微小的管腔易由粘性分泌物、水肿及肌收缩而发生梗阻，并可引致肺气肿或肺不张。其临床症状如肺炎，且喘憋更显著。临床上较难发现未累及肺泡与肺池间壁的纯粹毛细支气管炎。故认为是一种特殊类型的肺炎，有人称之为喘憋性肺炎。病因•毛细支气管炎可由不同的病毒所致，最常见的是呼吸道合胞病毒，此外副流感病毒（3型较常见）、腺病毒、流感病毒、呼肠病毒、鼻病毒均可引致毛细支气管炎，少数由人肺炎支原体引起。过去，偶自本病患儿分离出流感杆菌，可能在极个别情况下为病原菌，但也可能为带菌或病毒与细菌混合感染。流行病学•我国北方多发生于冬季和初春，广东、广西则以春夏或夏秋为多，多数为散发，也可有小的流行，与流行性喘憋肺炎不同，没有暴发流行。•本病多发生于1—2岁以下的婴幼儿，发病高峰年龄为2—6个月，百分之八十以上病例在一岁以内，发病率男女相似，但男婴重症较多。病理变化及发病机制•病变主要侵及直径75至300微米的毛细支气管，黏液分泌增加，有细胞破坏物，纤维素堵塞，出现上皮细胞坏死及支气管周围淋巴细胞浸润，炎症可波及肺泡、肺泡壁及肺间质。肺不张、肺气肿较为明显。临床表现•常在上呼吸道感染后2—3日出现持续性干咳和发作性呼吸困难。咳与喘憋同时发生为本病特点。症状轻重不等。重者呼吸困难发展甚快，咳嗽略似百日咳，初起时呼吸症状远较中毒症状严重，出现发作性喘憋，体温高低不一，低热甚至无热，中等度发热及高热约占三分之一，体温与一般病情无直接关系。一般虽有呕吐，但不严重，也多无严重腹泻。由于肺气肿及胸腔膨胀压迫腹部，常易影响吮奶及饮食。喘憋发作时呼吸快而浅，常伴有呼气性喘鸣，呼吸频率约60—80次每分钟，甚至每分钟100次以上，脉快而细，常达160—200次每分钟，有明显鼻扇及三凹征，重症患儿有明显的梗阻性肺气肿及发绀胸部体征常有变异，叩诊成鼓音，每当毛细支气管接近于完全阻塞时，呼吸音明显减低，或听不见。在喘憋发作时往往听不到湿罗音，当喘憋稍缓解时，可有弥漫性细湿罗音或中湿罗音。发作时有肋间隙增宽、肋骨横位、横隔及肝因肺气肿推向下方。由于过度换气引起的不显性失水增加和液体摄入量不足，部分患儿可发生较严重的脱水，小婴儿还可能有代谢性酸中毒，重度喘憋者可有二氧化碳储留，出现呼吸性酸中毒，动脉血氧分压降低，经过正确治疗后发展成心力衰竭者较少数。X线及实验室检查•X线检查可见全肺有不同程度的梗阻性肺气肿，摄片可显现支气管周围炎症象，或有肺纹理粗厚，不少病例肺泡亦明显受累，有小的点片状阴影，但无大片实变，与腺病毒肺炎不同。•实验室检查白细胞总数及分类多在正常范围，病情较重的小婴儿血气分析检查可有代谢性酸中毒，约十分之一的病例可有呼吸性酸中毒，咽拭子细菌培养与健康儿无明显不同（二者均可有带菌情况）。一般治疗与护理•本症的治疗以对症治疗为主。•1.促进排痰增加空气内的湿度极为重要，一般可使用室内加湿器。重症病例合理应用雾化治疗对患儿有一定帮助，一般雾化器可结合给氧进行雾化;超声雾化只在有呼吸道痰堵时应用，每次20min，3～4次/d，吸雾后要拍背吸痰。应用加温湿化有时可使病儿安静下来。至于直接冲洗咽喉部及从喉支气管吸出痰液的办法，只能对个别病例在耳鼻喉科配合下应用喉镜进行。•2.纠正缺氧对喘憋重者首先要抬高头部与胸部，以减少呼吸困难;遇有明显缺氧时，最好应用雾化器给氧，应连接口罩，或用头罩;对轻度缺氧病例，有条件的地方可试用冷空气疗法，也可采用鼻管给氧，导管尖端放在鼻前庭即可。•3.止喘在喘憋发作期间，宜用异丙嗪缓解支气管痉挛，一般口服约1mg/(kg·次)，3次/d，也可应用支气管扩张药雾化吸入。如烦躁明显，可与等量的氯丙嗪(冬眠灵)合用(即冬眠Ⅱ号)肌注，并可加用水合氯醛加强镇静作用。如效果仍不明显，可以氢化可的松或地塞米松静脉点滴，于数小时内输入。如喘憋非常严重，一般方法难以控制时，可试行徐徐静脉推入5%碳酸氢钠3～5ml/kg，有时可见显著效果。也可试用酚妥拉明加间羟胺(阿拉明)静脉滴注或缓慢静脉推入，或试用东莨菪碱静脉滴注。最近有人报告用硫酸镁静脉滴注;维生素K3雾化吸入;小剂量异丙肾上腺素静脉滴注治疗毛细支气管炎喘憋发作，也可审慎试用。•4.水、电解质平衡争取多次口服液体以补充快速呼吸时失去的水分，不足时可以静脉点滴补液，一般用10%葡萄糖溶液，加入少量(约1/5容量)生理盐水;遇有代谢性酸中毒，可静脉输入1/6g分子浓度(1.4%)碳酸氢钠。如有血气测定条件，可按[0.3×体重(kg)×剩余碱(负值)=输给的碳酸氢钠毫当量数]的公式计算，先输给总量的1/2，视情况再输其余的1/2。•5.呼吸道通畅对呼吸性酸中毒宜用雾化吸痰等方法使呼吸道通畅。对个别极端严重呼吸衰竭病例可进行气管插管及应用加压人工呼吸。•6.纠正心力衰竭并发心力衰竭时应及时应用洋地黄类药物（西地兰），对疑似心力衰竭病例，也可及早试用。•7.肾上腺素对疑似哮喘患儿，可试用小剂量肾上腺素，无效时不再重复。•8.其他最近有人试用干扰素雾化疗法，对本病及喘息性支气管炎均有疗效。对能服用汤药的患儿，中医治疗效果较好，一般可用射干麻黄汤、定喘汤或小青龙汤加减，遇有苔黄、舌红等热象明显者可用麻杏石甘汤加减。本症系病毒引起，故一般不须用抗生素。但隔离条件较差时，可酌用青霉素控制继发细菌感染。如发现葡萄球菌或流感杆菌等继发感染，应积极进行抗菌治疗。抗病毒治疗利巴韦林(三氮唑核苷)雾化吸入疗效较好，国内研究证明，双黄连雾化吸入效果亦较明显，也可以加用干扰素α。可参见RSV肺炎的抗病毒治疗。(二)预后病程一般为5～15天，平均为10天，治疗恰当时可缩短。在咳喘发生后2～3天以内病情常较为严重，经过正确治疗后大多迅速恢复，并在数天内见愈。近期预后多数良好，在住院的毛细支气管炎患者中，病死率约为1%，原有心肺疾病和其他先天畸型的婴儿以及新生儿、未成熟儿的死亡危险性高。死亡多由于喘憋时间过长，呼吸暂停、呼吸衰竭，非代偿性呼吸性酸中毒以及严重脱水酸中毒等原因所致。患儿易于病后数年间反复发生喘鸣，长期随访观察，22.1%～53.2%患小儿哮喘。健康教育•保持居室空气新鲜，每日通风换气，冬季及初春天天气变化时，注意保暖，不宜使用空调，避免有呼吸道感染者探视小孩，避免将小儿抱入人多的公共场所，带养小孩的家长注意自身的清洁卫生，小孩餐具每日煮沸消毒1—2次，防止腹泻发生。