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流行性乙型脑炎省疾控中心主要内容概述临床表现流行病学病原学诊断与鉴别诊断控制策略乙脑疫苗疫苗接种及副反应处理概述流行性乙型脑炎（简称乙脑），又称日本脑炎。是由媒介昆虫传播的人畜共患的自然疫源性疾病。起病急，常累及患者的中枢神经系统，其症状轻重不一，从隐性感染、轻症脑膜炎到病情严重的重症脑炎，出现高热、惊厥、昏迷、直至痉挛性瘫痪，甚至死亡。重型病例幸存者常留有明显的后遗症。乙脑具有明显的季节性和地理区域分布特点，多发生于蚊类大量孳生的夏秋季节。背景简介－乙型脑炎（全球）背景简介－乙型脑炎（中国）大范围接种乙脑疫苗后，发病率出现变化；除新疆、西藏、青海外，其他各省都有乙脑流行及发病资料；目前根据各地乙脑发病率统计分析将我国分为高、中、低乙脑流行区；乙脑发病率较高的地区包括：贵州、四川、重庆、陕西、云南、河南。免疫前免疫后一组二组三组四组五组重点省份背景简介－乙型脑炎（江苏省）2007年我省共报告乙脑发病数70例，死亡6例，发病率为0.0927/10万，死亡率为0.0079/10万，病死率为8.5714%。2006年我省报告乙脑病例83例，死亡5例，发病率为0.1110/10万，死亡率为0.0067/10万，病死率为6.0241%；2007年发病率比2006年下降了16.49%；死亡率及病死率较2006年均上升，分别上升了17.91%、42.29%。江苏省2007年乙脑发病地区分布与2006年比较05101520253035 南京市 无锡市 徐州市 常州市 苏州市 南通市 连云港 淮安市 盐城市 扬州市 镇江市 泰州市 宿迁市地区报告病例数2007年2006年江苏省2007年乙脑发病时间分布与2006年比较010203040506070805月6月7月8月9月月份发病数2007年2006年江苏省2007年乙脑发病年龄分布与2006年比较2007年2006年年龄分组发病数构成比（%）发病数构成比（%）0～710.0067.231～2028.572428.924～1927.142934.947～2028.571922.8915～22.8633.6120～22.8622.41合计70100.0083100.000～1～4～7～15～20～0～1～4～7～15～20～图32007年乙脑发病年龄构成图42006年乙脑发病年龄构成临床表现潜伏期4天～21天，一般为10天～14天。临床症状急性起病，发热、头痛、喷射性呕吐，发热2天～3天后出现不同程度的意识障碍，重症患者可出现全身抽搐、强直性痉挛或瘫痪等中枢神经症状，严重病例出现中枢性呼吸衰竭。临床表现死亡重度中度轻度无症状临床分型轻型：发热，体温一般不超过39℃；头痛、呕吐、精神萎糜，神志清楚，无抽搐，病程7天～10天。普通型：发热，体温39℃～40℃；剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁、嗜睡、昏睡或浅昏迷，局部肌肉小抽搐，病程约2周。临床分型重型：发热，体温40℃以上；剧烈头痛、喷射性呕吐，很快进入昏迷，反复抽搐，病程约3周，愈后可留有后遗症。极重型：起病急骤，体温于1天～2天内上升至40℃以上，反复或持续性强烈抽搐，伴深昏迷，迅速出现脑疝及呼吸衰竭，病死率高，幸存者发生后遗症机率较高。并发症：发生率9－10％，主要有支气管肺炎，褥疮等后遗症：发生率7－20％，主要有神经系统，精神系统，植物神经系统等预后：病死率3－10％，重症病例﹥15％流行病学传染源与储存宿主感染途径和传播媒介易感人群传染源猪(主要是仔猪)是乙脑最重要的传染源。--猪数量多；--感染后病毒血症期维持时间长；--血液中病毒滴度可高达103.5MLD50，足以造成三带喙库蚊感染；--猪的饲养时间短，幼仔出生率高而无免疫力，受蚊子叮咬后几乎100%受感染，且受感染时间比人早2～4周，即可构成猪→蚊→猪或人的传播环节。感染途径和传播媒介蚊虫(三带喙库蚊)是乙脑的重要传播媒介蚊子种类繁多，库蚊、伊蚊、按蚊均能携带乙脑病毒在其体内繁殖而成为传播媒介，但以库蚊及伊蚊为主。我国以三带喙库蚊传播为主，它的分布与我国乙脑疫区范围基本一致，三带喙库蚊密度增高时，乙脑出现流行；采取灭蚊措施，控制三带喙库蚊后，乙脑发病率下降。三带喙库蚊带毒率较其他蚊种为高（占90%），对乙脑病毒的感染阈低而排毒量高。三带喙库蚊兼吸人血和猪血，是我国主要的传播媒介。易感人群通过对健康人群的血清学调查证明，人对乙脑病毒普遍易感，但绝大多数易感者呈无症状的隐性感染，仅有极少数人发病。主要的发病对象是少年儿童。在老流行区，随着人群年龄的增长，被带毒蚊子叮咬的机会也增多，造成隐性感染而获得免疫力的机会也增多。而小年龄的人群，带有乙脑抗体的比例也减少，所以流行区10岁以下儿童最为易感，患者的比例也最高。疫苗时代的流行特征一、发病率大幅度下降，病死率仍然较高：乙脑疫苗的广泛使用和人民生活的改善，落实防蚊灭蚊措施，至70年代中期发病率降至＜10/10万,80年代降到＜5/10万,1998年以后乙脑发病率维持在＜1/10万。病死率仍然维持在较高水平，约在10%左右，如1999年夏季广西12个县的百余个乡镇，发病人数达数百人，病死率高达22％左右。疫苗时代的流行特征二、全国仍然存在一些高发的省份：对近几年来全国乙脑疫情分析，我国乙脑发病主要集中在少数高发省份。贵州、重庆、四川、陕西、云南、河南6个省近5年发病率一直持续在较高水平，平均年发病率＞l/10万，每年报告的病例数占全国病例总数的50%以上；安徽、湖北、湖南、江西、广西5个省，平均年发病率0.51/10万～1/10万，病例数占全国病例数的20%左右。一些原来的高发省份，使用乙脑疫苗后，发病率持续保持较低水平。疫苗时代的流行特征三、流行区域扩大：在20世纪50年代，乙脑主要以长江以南地区流行，黄河流域地区仅有少数病例报告。近年来，乙脑流行区域范围明显扩大，目前除青海无病例报告外，新疆、西藏等以前无病例报告的地区也有病例报告。病原学乙型脑炎病毒一、结构黄病毒属基因组：单股正链RNA病毒EMRNA乙型脑炎病毒二、致病性乙脑病毒有明显的嗜神经特性,脑内接种小白鼠、猴、马、绵羊、山羊等动物均可引起典型的神经系统症状。在自然界，除了人和马可发生典型的脑炎症状外，许多动物虽然可被乙脑病毒感染而产生抗体和病毒血症但不出现症状，特别是猪。乙型脑炎病毒三、抗原性和毒力乙脑病毒的抗原性较稳定，较少变异，至今也只有一个血清型，但不同地区不同时间分离的病毒株之间也发现一定的抗原性和免疫性差异。自然界乙脑病毒株的毒力则有明显差异。诊断与鉴别诊断本病诊断主要依据流行病学资料、临床表现和实验室检查进行综合分析，确诊需靠血清学和病毒分离。一、流行病学资料二、临床表现三、实验室检查1、外周血白细胞计数及中性粒细胞升高。脑脊液检查可见压力增高，细胞计数轻度增高，蛋白质稍增高，糖和氯化物正常。2、血清特异性IgM抗体检查，免疫荧光技术，反相被动血凝抑制试验等可作为早期诊断指标。补体结合试验双份血清抗体效价呈4倍以上增高，有助于回顾性诊断。乙脑实验室检测脑炎病人标本采集－医疗机构内完成血清、脑脊液标本采集；数量：全血2-4ml，分离血清；采集1-2ml脑脊液；时间：发病1周内采集第1份血液/脑脊液标本；发病3-4周后采集第2份血液标本；保存：医院检验科或化验室保存(-20℃冰箱)；运输－县级疾病预防控制机构当天到医疗机构收集标本；填写标本送检表；按照国家的相关规定；原则－保证冷链运送；血清、脑脊液蚊虫、组织标本病原体检测IgMELISAIgGELISA中和实验PRNT补体结合实验CF血凝抑止实验HI间接免疫荧光法IFA病毒分离（细胞、乳鼠）间接免疫荧光法逆转录PCR/序列测定RT-PCR/sequencing适时荧光PCR法TaqManRT-PCR乙脑的实验室检测方法血清学实验检测抗体鉴别诊断一、中毒型细菌性痢疾多发于夏秋季节，儿童多见。发病1～2天内突然出现高热、抽搐、昏迷，但本病起病更急，早期即有休克，无脑膜刺激症状，脑脊液正常。粪便有脓细胞、红细胞，能培养出痢疾杆菌。二、化脓性脑膜炎症状与乙脑相似，但以冬春季为多见，发病快，1～2天内出现昏迷。流脑有皮肤、粘膜瘀点可做鉴别。肺炎球菌和其他化脓菌所致脑膜炎多可找到原发病灶，有别于乙脑。本病脑脊液外观混浊，白细胞显著增高，中性粒细胞可达90%以上，蛋白明显升高，糖降低，取涂片染色或培养可发现细菌。三、结核性脑膜炎早期脑脊液糖可降低不明显，如发生在夏季，易误诊为乙脑。起病较缓慢，多有结核病史或结核接触史。寻找结核病灶及作结核菌素试验有助于诊断。结核性脑膜炎脑脊液多以淋巴细胞为主，糖及氯化物降低，蛋白增高明显，涂片可查到结核杆菌，结合以上特异性诊断方法或反复作脑脊液检查，一般不难鉴别。四、其他：钩端螺旋体病、脑型疟疾控制策略控制措施控制蚊虫?控制猪?针对人群干预?蚊虫控制?孳生地喷洒杀虫剂耗费时间，昂贵，难以覆盖所有孳生地，环境污染蚊帐黄昏叮咬高峰时间，一般人们还未睡觉非最佳选择Photocredit:JulieJacobson控制猪?隔离养殖，屠宰、接种疫苗经济上不可行其他动物，如水鸟也可作为增殖宿主。非最佳选择Photocredit:SusanHills针对人群干预?接种疫苗有效预防乙脑发病符合成本效益最佳选择乙脑疫苗的种类鼠脑纯化疫苗1954年日本上市在亚洲广泛应用最主要在日本生产地鼠肾细胞灭活疫苗1968年开始生产全国乙脑发病率有明显下降减毒活疫苗ＳＡ1414-2，中国独创1988年中国上市中国广泛使用,最近在南韩，尼泊尔上市发展中的疫苗Vero细胞纯化疫苗重组疫苗DNA疫苗乙脑疫苗的选择?最常用的疫苗：灭活疫苗减毒活疫苗乙脑灭活疫苗橘红色透明液体同时配有无色透明亚硫酸氢钠单人份五人份乙脑灭活疫苗与减毒活疫苗的比较免疫性和保护效果不良反应禁忌症和慎用症疫苗的储存和管理免疫性和保护效果：灭活疫苗接种2剂，60%～70%受种者产生免疫应答，加强1剂后，85%～90%受种者可产生良好的抗体水平。但抗体下降快，需不断加强。减毒活疫苗接种1剂可产生良好的免疫应答，阳转率可达到90%以上。免疫效果的持久时间可达5-11年。不良反应灭活疫苗：首次接种时不良反应很少，但复种时不良反应发生率较高。临床表现有两种形式:一种是以头昏、荨麻疹、全身痒感为主，并伴有恶心、呕吐、胸闷等；第二种形式以过敏性休克出现，很少发生，可同时伴有荨麻疹。减毒活疫苗：不良反应发生比例很低，主要包括局部反应和轻度全身症状。专家不肯定该疫苗是否会引起疫苗相关性脑炎及心因性反应。禁忌症和慎用症灭活疫苗：有过敏史者不宜注射外，对发热及其他急、慢性疾病和有脑及神经系统疾病患者亦不予接种。减毒活疫苗：除上述禁忌症外，有免疫缺陷或近期进行免疫抑制剂治疗，或用过有关抑制免疫系统药物者不能接种疫苗。疫苗的储存和管理灭活疫苗：2～8℃条件下贮运。自效力检定合格之日起有效期2年。减毒活疫苗：8℃以下贮运。有效期在8℃以下保存为1年半；在-20℃以下保存为2年。两种疫苗的比较程序简单安全性更好持久性更好价格更便宜减毒活疫苗的优点:我省关于乙脑的免疫策略一、从８０年开始，我省将乙脑疫苗纳入计划免疫管理，进行季节性（每年3-5月）接种。其免疫程序如下：年（月）龄疫苗6-18月18-24月6岁乙脑灭活疫苗第1、2剂第3剂第4剂乙脑减毒疫苗第1剂第2剂第3剂二、2005年4月1日调整原使用乙脑减毒活疫苗进行基础免疫和加强免疫的地区继续使用乙脑减毒活疫苗；原使用乙脑灭活疫苗进行基础免疫和加强免疫的地区，基础免疫仍使用乙脑灭活疫苗，加强免疫改用乙脑减毒活疫苗。三、扩大国家免疫规划年（月）龄疫苗8月2岁6岁乙脑灭活疫苗第1、2剂第3剂第4剂乙脑减毒疫苗第1剂第2剂乙脑疫苗接种操作要点皮下接种接种部位:上臂外侧三角肌下缘附着处皮肤接种人员用1ml注射器配上5.5号针头，吸取１人份疫苗后，皮肤常规消毒（碘伏稍干后再进针）