医疗机构分类登记审批表

1医疗机构分类登记审批表编号：一、医疗机构名称北京景贺微美医疗美容诊所二、执业许可证登记号（由登记机关填写）三、法定代表人（主要负责人）法定代表人：左君主要负责人：李翔四、服务对象社会□内部□社会＋境外□五、设置单位或设置人（注①）左君、高艳、陈寰、李翔六、申明性质非营利性□营利性□七、注册资金总额、投资渠道来源和性质。（注②）100万元股东投资八、收支结余的使用去向或盈余分配方式。扩大业务、更新设备、股东分红。九、其他需要说明的情况。十、申请单位盖章单位法定代表人或主要负责人（签名）:日期：2013年6月15日单位（盖章）填表说明：注①：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；注②：投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。2******以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机关填写*******十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门核定意见经办人：单位（盖章）：年月日十二、执业登记的卫生行政部门审核意见经办人：单位（盖章）：年月日十三、备注