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医疗机构病历书写规范(2010版)“住院病历基本规范”解读一、住院病历基本要求：(一)、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。(二)、医务人员书写住院病历，包括上级医师修改病历时，除医嘱需要取消时，使用红色墨水标注“取消”并签名字样外，一律使用蓝黑墨水或者碳素墨水。(三)、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。(四)、病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，在空白处加以改正。一律不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹，而使原字迹不能辨认。（五）、根据有关规定，病历应当按照规定内容书写，并由相应的医务人员签名。实习医务人员和试用期医务人员，以及尚末取得合法执业权利的进修医务人员，只能书写“日常病程记教学医院的实习生、试用期医务人员和未经认定资格的进修生，按教学要求和医院规定，在书写病历时，必须由带教老师负责审阅并签名。1.经治医师：系指具有执业医师资格，并注册登记，在本医疗机构具有合法执业权利的，对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师。2.实习医务人员：系指医疗、护理大中专学校的在校生，进入任何医疗机构临床实习的人员，包括本科、硕士或博士研究生、大学、专科、中专等在读生。无论是否取得执业医师资格、执业护士资格，均不具有在其实习的医疗机构合法执业的权利。3.试用期医务人员：系指医学院校毕业后，依法到任何医疗机构试用工作的人员，无论是否取得执业（助理）医师、执业护士资格，均尚未取得在其试用医疗机构合法执业的医务人员。4.进修医务人员：系指某医疗机构选派已取得执业（助理）医师、执业护士资格并经注册的医务人员，暂时离开职位到其他医疗机构学习提高的人员。在进修期间，由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况，可由进修科室、进修医务人员办公室等进行考核，经进修的医疗机构医疗服务质量监控部门认定后的执业权限书写病历。(六)上级医务人员具有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时，如系错字、错句，用双横线划在错字、错句上；如系添加，在保持原记录清晰、可辨认的前提下，在空白处书写；最后注明修改时间、修改处数并签名(七)医师查房记录的要求：主治医师首次查房记录应于患者入院后48小时内完成。对病危者要随时查看并记录，记录至少每天一次以上；对病重者每日或隔日一次，最长不得超过3天；对一般患者可每周两次。副主任医师以上查房每周1—2次。(八)严格执行《病历书写基本规范（试行）》第九条的规定：“因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明”。(九)凡是规定应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，必须由患者本人签字或者其近亲属或法定代理人签字并注明与患者的关系。若签字人是文盲的可按手印代替认同（右手拇指，缺右拇指用左拇指，盖后应标明）(十)实施“保护性医疗措施”是指对于某些特殊疾病或者高风险的医疗过程，尚不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意。医疗机构根据需要，可要求签名的近亲属或者法定代理人事先必须获得患者的授权委托书。(十一)本规范住院病历编排顺序是按照《病历书写规范》（2008版）规定。实际应用时，住院病案装订建议采用如下顺序：1、病历封面；2、住院病案首页；3、出院记录（死亡记录）；4、住院志；5、病程记录（包括首次入院记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊单记录、术后首次病程记录、死亡病例讨论记录等）；6、授权委托书；7、治疗方案知情同意书；8、特殊检查（治疗）知情同意书；9、输血同意书；10、术前小结；11、术前讨论记录；12、手术知情同意书；13、手术记录；14、麻醉知情同意书；15、麻醉记录单；16、麻醉记录；17、手术护理记录单；18、会诊单；19、病检报告单；20、特检报告单；21、常规检验报告单；22、长期医嘱单；23、临时医嘱单；24、护理记录单；25、体温单二、住院病案首页说明1.医疗付款方式（重点社保病人，共有1、2、3、4、5、6）2.姓名（同音不同字）3.工作单位、家庭住址、联系人、电话号码。（随访工作）4、身份证号，除无身份证号，凡住院患者应如实填写。5.职业（具体工作类别，如公务员、教师、记者、农民等、不可太笼统）6.入院时情况：⑴危：指病人生命体征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即抢救的。⑵急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立即明确诊断和治疗的。⑶一般：指除危、急情况外的其他情况。7.门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院卡上填写的诊断。8.入院诊断：指病人住院后由主诊医师首次查房所确定的诊断。9.入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。10.出院诊断：指病人出院时医师所做的最后诊断。⑴主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。⑵其他诊断：除主要诊断及医院感染（诊断）外的其他诊断。主要诊断选择原则：⑴患者有一种以上疾病和情况的选择例：肺部感染、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、心功能Ⅳ级⑵对已治和未治的疾病，选择已治的例：急性胃肠炎、高血压性心脏病⑶病人由于某些症状、体征和某些异常发现而住院的，到出院仍未确诊的例：发热待查⑷由于某些原因住院的例：取骨折内固定物⑸首选有更能清楚地表明疾病性质和部位的诊断例：急性脑血管意外、高血压Ⅲ期、脑出血。⑹可以合并诊断的例：流感合并肺炎、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎。⑺当基本情况（健康危害、医疗精力、住院时间）相似时，慢性与急性选急性，传染病和非传染病选传染病，损伤和中毒与其他疾病的选损伤和中毒。⑻某一疾病发展过程中一系列诊断的主要情况的选择，要反映临床诊治的疾病情况。例：急性尿潴留、前列腺肥大，选前列腺肥大。⑼疾病的晚期效应和临床表现，如明确指出临床表现时，则选临床表现为主要诊断；如没有则选晚期效应。例：血吸虫性肝硬化，选肝硬化。⑽多处损伤原则上以危害健康最严重的损伤作为主要诊断。例：肝破裂、股骨骨折、胸壁挫伤、全身多处擦伤，选肝破裂。⑾损伤和中毒性疾病，若有二种或二种以上的外部原因时，选择致伤或中毒最严重的外部原因为主要诊断。例：一氧化碳中毒、手腕软组织损伤，选一氧化碳中毒⑿术后再入院的病例不能将诊断写为“XXX术后”，可能的情况有以下几种，例：股骨干骨折术后a.股骨干骨折；b.取内固定物；c.术后并发症d.手术后恢复期⒀恶性肿瘤的主要诊断选择原则：a.原发肿瘤伴转移，系第一次就诊，选择原发肿瘤为主要诊断。例肺CA骨转移b.原发肿瘤伴转移，系再次就诊，按诊治肿瘤的性质和部位选择主要诊断。c.明确为肿瘤，未提及原发肿瘤部位的，按继发肿瘤作为主要诊断。d.恶性肿瘤已切除或已做其他治疗，再次就诊进行化疗或放疗，选择化疗或放疗作为主要诊断。e.恶性肿瘤已切除，因患严重并发症再次就诊，则选择此并发症为主要诊断。11.出院情况的填写：⑴治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。⑵好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。⑶未愈：指疾病治疗后未见好转（无变化）或恶化。⑷死亡：⑸其他：指正常分娩、未产出院、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者。包括入院后未进行治疗的自动出院、转院的病人。12.诊断与符合情况的判定需要填写诊符的项目：1.门诊与出院2.入院与出院3.术前与术后4.临床与病理5.放射与病理诊断符合的填写内容0.未做1.符合2.不符合3.不肯定诊断符合情况的判断0.未做：指出院者没有前（门诊或入院）、后两个诊断对比可能的。例如：正常分娩、人工流产、骨折术后恢复期、取骨折内固定物、癌症患者来医院做化疗、放疗的诊断符合情况的判断术前与术后未做：指某些手术不存在术前、术后两个诊断对比的可能或不必要作对比的。如：①手术名称含“检查”，膀胱镜、胃镜检查②“活检”术，如淋巴结活检术③“造影”术，如冠状动脉造影，逆行胆道造影④手术名称含“穿刺”，腰穿、骨穿、肝穿等检查⑤会阴侧切、人流、中孕引产、结扎、清宫术、诊刮⑥取除骨折内固定装置⑦从外表即可决定诊断，如疤痕松解、烧伤植皮、体外碎石等。诊断符合情况的判断1.符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。2.不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。3.不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断者。对“门诊与出院”、“入院与出院”的不肯定包括出院疑诊者。例如：门诊诊断：眩晕，入院诊断：眩晕出院诊断：高血压门诊与出院诊符：3入院与出院诊符：3诊断符合情况的判断临床与病理：各种活检、细胞学检查，以病理诊断与临床医师填写病理活体组织送验单所填的临床诊断对比；尸检的病理诊断应与出院诊断进行对比，其符合标准如下：（1）临床诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合。（2）临床诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。（3）病理诊断与临床诊断前三项诊断其中之一相符计为符合。三、24小时内入、出院记录说明：(1)24小时内入出院记录属于住院志的一种，是在患者自动出院或转院等特殊情况下，住院未满24小时即出院时书写的住院志，同时可代替出院记录。如入院后已书写了住院志，不必书写此记录，但需书写出(2)24小时内入出院记录栏中“入院情况及诊疗经过”内容要求书写现病史、主要体检的阳性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及诊疗或抢救经过和在外院或门诊辅助检查(3)“出院情况”要求注明24小时内出院的原因，如自动出院的患者中，因病情危重有生命危险者必须在出院情况中注明，且与患者或者其近亲属、代理人谈话，将其自动出院的后果(4)“出院医嘱”：除了出院带药和其它事宜外，必须文24小时内入院死亡记录说明：1、24小时内入院死亡记录属于住院志的一种，是在患者住院未满24小时即死亡时书写的住院志，同时可代替死亡记录。如入院后已书写了住院志，不必书写此记录，但应书写死2、24小时内入院死亡记录内“入院情况及抢救经过”内容要求书写入院时病情、主要体检的阳性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及抢救经过（记录时间具体到分钟）和3、“死亡原因”要求写明根据临床情况判定的导致死亡的直接原因/或并发症。（例：脑出4、“死亡诊断”包括导致患者死亡的主要疾病和并发症的临床诊断。（如急性淋巴细胞性白血病、脑出血、脑疝）四、住院志住院志是住院病历的主要组成部分。本规范的手术科室住院志和非手术科室住院志，是根据《病历书写规范（试行）》规定的住院志基本内容，结合手术科室和非手术科室的特点制定的。本格式可作为临床外科和内科系统的通用格式。1．一般项目应填写完整,眉栏中病史陈述者（姓名）由医师填写,基本情况项目儿科可增加患者出生日期，父母（或监护人）姓名及联系方式（可省去联系人、联系人地址及电话项目）。其他专科基本情况格式可通用于手术科室和非手术科室住院志。2．主诉：体现症状+部位+性质+时间，应以专业术语，不超过20字,精练综合患者住院的主要症状、病变部位、性质及时间，症状一般不宜使用病名或诊断性名词.但同一种疾病反复入院或肿瘤病人再次入院化疗、放疗除外。（另制定了肿瘤患者再次入院病历）例:1、右下腹持续性疼痛一天---(导出第一诊断兰尾炎)2、肿瘤病人再次入院主诉可用诊断性名词，如“子宫内膜癌术后第二次化疗”3．现病史：必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病起始、演变及诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。书写内容包括：*起病情况：如时间、缓急、发病原因和诱因。**伴随症状：时间、部位、性质及