陈芳护理查房-PPT文档资料

了解多发性肌炎相关知识掌握多发性肌炎的临床护理掌握呼吸机相关性肺炎的预防措施目的一、病史汇报----基本资料患者3床，孙群，女性，42岁，已婚地址合肥经开区学历小学一、病史汇报----既往史家属否认传染病史，异地接触史多发性肌炎病史20余年，一直予激素治疗(泼尼松60MG/QD).一、病史汇报----现病史患者因胸闷，呼吸困难2天加重2小时，于2月3日凌晨来我院急诊门诊就诊，予以补液，抗感染，吸氧，吸痰等对症处理以后，患者病情未见明显改善，于2月3日早晨出现呼吸困难加重，自主呼吸不能维持，遂插管后拟诊多发性肌炎、肺部感染、呼吸衰竭收住ICU..一、病史汇报----现病史入院时T38P100BP92/64神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5MM，对光反应灵敏，听诊双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿罗音，双上肢肌力1级，双下肢肌力2级，病理征未引出入院后给予呼吸机辅助呼吸，模式SIMV、参数VT480、F14、FIO280%,饮食暂禁食，治疗上给予抗感染、化痰、补液、激素等对症处理2月7日、8日、9日上午均给予患者更改呼吸模式为CPAP模式，以锻炼患者的呼吸功能，但最终均以患者胸闷，不能耐受而重新改为SIMV2月10日20:00行气管切开目前患者神志清楚，持续气管套管接呼吸机辅助呼吸，模式CPAP、参数F14、FIO240%,SPO297-100%。一、病史汇报----现病史一、病史汇报----客观资料2012年2月3日胸部CT示：右肺下叶支气管占位伴右肺下叶肺不张2月3日CPK865IU/LLDH1776IU/LCK-MB112IU/L2月4日血气分析：pH7.524PCO239.8PO2210BE102月8日血气分析：pH7.488PCO235.1PO278BE0实验室辅助检查(血常规，电解质，生化）•2.32.72.112.14白细胞计数×109L23.278.9513.310.41红细胞计数×1012L5.423.53.413.49血红蛋110~150g/L)157107103103总蛋白(60~80g/L)26.652.95255.5白蛋白(35~55g/L14.924.127.328.1球蛋白20~35g/L11.728.724.727.4一、病史汇报----客观资料2.32.42.52.72.122.14钾mmol/l2.993.543.713.324.033.24钠mmol/l140.6146.8148.4149.7140.6140.7氯mmol/l100.5105.9111.7108.2111.7108.6钙mmol/l2.121.931.981.982.072.20磷mmol/l1.131.211.171.150.810.84镁mmol/l0.560.560.590.560.870.84一、病史汇报----客观资料实验室辅助检查(血常规，电解质，生化）二、护理体检生命体征：T37.1P92R/BPSPO299%神经系统：神志：（清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄、麻醉未醒）GLS评分瞳孔：左3mm（灵敏、迟钝、消失）右3mm（灵敏、迟钝、消失）肢体活动：（自如、活动受限、活动障碍）部位四肢肌力评分双上肢1级、下肢2级呼吸系统：呼吸模式：自主、吸氧、机械通气：模式SIMV参数VT500F14FIO240%肺部听诊：稍粗自主呼吸节律/频率/二、护理体检循环系统：心律：窦性、律齐心率92脉搏92微循环情况良好消化系统：饮食：鼻饲流质胃液颜色性状：淡黄色腹部体检:腹软肠鸣音3次/分导管情况：导管：气管套管居中、胃管：深度50cm、尿管畅意外脱管评分12分二、护理体检一般情况：皮肤：（正常、异常）部位和状况压疮高危评分13分口腔粘膜牙齿：（正常、异常）生活能力：（自理、部分自理、完全不能自理、盲、哑、失聪）睡眠：（正常、异常）大便：（正常、腹泻、便秘、大便失禁）小便：自解、保留尿管语言能力：/心理状态：焦虑其他：三、程序化护理1、不能维持自主呼吸：与疾病致呼吸肌麻痹有关目标：患者能维持自主呼吸措施：1）机械辅助通气，加强呼吸机使用管理2）保持呼吸道通畅3）加强呼吸功能监测评价：患者呼吸机辅助通气中，SPO297%-100%三、程序化护理2、清理呼吸道无效：与疾病致呼吸肌麻痹咳嗽无力有关目标：患者在呼吸机辅助通气下无缺氧症状，病人在有效吸痰下肺部听诊无痰鸣音。措施：1）听诊时注意肺部呼吸音，检测呼吸频率及血气分析，评估病人的咳痰能力2）观察记录痰液的颜色性质及量3）翻身拍背q2h，雾化吸入q8h，震动排痰tid有利于痰液吸出4）做好气管插管的相关护理，保持呼吸道通畅5）口腔鼻腔吸痰，并遵医嘱应用化痰药物评价：血氧饱和度SPO297%-100%，听诊双下肺呼吸音低，呼吸道通畅，无痰鸣音。三、程序化护理3、自理能力缺陷：与四肢活动能力丧失有关目标：患者的生活需求得到满足措施：1）每日口腔护理Tid，会阴擦洗bid，温水擦洗qd2）及时清除患者的呕吐物及分泌物并更换污染的床单被套3）如清醒时可认真听取其主诉，尽可能满足其合理需求4）协助病人进食。评价：患者生活需求得到满足三、程序化护理4、感染：与原发感染和有创置管及机体抵抗力下降有关目标：病人体温正常，白细胞在正常范围措施:1）保持病室清洁，严格探视制度2）加强气管插管护理，抬高床头3）严格无菌操作及手卫生，防止交叉感染4）加强营养支持，提高机体抵抗力5）检测体温变化，白细胞数6）遵医嘱使用抗感染药物评价：病人住院期间体温正常，感染得到控制，白细胞10.41x109/L三、程序化护理5、营养失调：低于机体需要量；与进食少，吞咽困难有关目标：体重无减轻无贫血发生措施：1）留置胃管时，可经胃管注入所需营养2）遵医嘱静脉补充营养3）口腔护理Tid，指导病人进行吞咽功能锻炼。4）定期抽血化验了解机体营养状况，以便对症治疗。评价：体重无改变，白蛋白28.1g/L。三、程序化护理6、焦虑：与环境陌生，家人不能陪伴，疾病迁延不愈，及担心疾病预后有关目标：患者情绪稳定措施：1）加强病人的心理疏导。2）探视时间指导家属给予心理支持。3）为患者营造安静舒适的休息环境4）讲解疾病的相关知识，告知疾病是可以治愈的。评价：患者情绪稳定三、程序化护理7、交流障碍：与人工气道的建立有关目标：患者能简单的表达出自己的意愿措施：1）让病人从宣传册中找出想表达的意思2）教病人一些简单的手语3）指导病人以笔代口，写出自己想表达的意愿评价：患者能准确的表达出自己的意愿三、程序化护理8、舒适改变：与气管切开、肌无力致强迫体位有关目标：患者不适感减轻，生活需求得以满足措施：1Q2h翻身，协助取舒适体位，及时更换污床单、病员服，保持床单位清洁干燥2及时清除气道及口腔分泌物3保持病室安静，光线适宜，以利于患休息4口腔护理Tid会阴擦Qd洗温水擦浴Bid评价：患者不适感减轻，自觉较前舒适三、程序化护理9、知识缺乏：缺乏疾病健康指导知识目标：患者掌握相关的健康指导知识措施：1）讲解急性期应卧床休息，可做关节和肌肉的被动活动，每日2次，以防止组织萎缩，但不鼓励作主动活动。2）恢复期可适量轻度活动，但动作不宜过快，幅度不宜过大根据肌力恢复程度，逐渐增加活动量，功能锻炼应避免过度疲劳，以免血清酶升高3）要保持精神愉快，坚定战胜疾病的信心。4）预防各种感染5）病人应注意营养，避免寒冷等不良影响，6）根据自己的体力适度进行锻炼，增强机体抗感染能力评价：患者了解一些指导知识（如肢体活动、预防感染、注意营养、注意保暖等）三、程序化护理10、潜在并发症（1）有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关目标：患者住院期间无压疮发生措施：1）气垫床应用，Q2h翻身保持床单位整洁。2）加强基础护理，做好皮护理，保持皮肤清洁干燥。3）严格交接班，每日评估压疮评分。评价：病人皮肤完整，无压疮发生三、程序化护理10、潜在并发症（2）有血栓形成的危险与卧床及四肢活动障碍有关措施：1）注意观察患者有无血栓形成，栓塞的症状。2）按摩受压部位，协助活动肢体，气压治疗bid。评价：没有发生血栓。10、潜在并发症（3）肢体废用综合症可能---与四肢肌力一级有关措施：1）象病人及家属说明功能锻炼的重要性，取得配合。2）制定肢体功能锻炼的计划3）观察肢体肌力，有无关节僵硬，肌肉萎缩等，及时采取措施矫正。评价：病人未发生足下垂，无关节僵硬及肌肉萎缩。三、程序化护理四、相关知识----多发性肌炎定义：多发性肌炎，是一组病因不清，主要临床表现以对称性四肢近端、颈肌、咽部肌肉无力，肌肉压痛，血清酶增高为特征的弥漫性肌肉炎症性疾病。病因:多数学者认为本病与自身免疫紊乱有关。也有部分学者认为与病毒感染或遗传因素有关。特点：多为亚急性起病，任何年龄均可发病，中年以上多见，女性略多。部分病者病前有恶性肿瘤，约20%病者合并红斑狼疮、硬皮病、类风湿性关节炎、干燥综合征等其他自身性疾病。•临床表现1.对称性四肢近端肌肉无力，下蹲，起立，上楼梯困难，双手抬举困难。2.颈肌、咽喉肌无力，抬头困难，声音嘶哑，吞咽困难。呼吸肌无力致呼吸困难，紫绀。3.肌痛，颈肩、上臂、前臂、大腿、小腿多见。4.肌肉萎缩，肢体近端多见。5.皮肤损害，如头面部浮肿性紫红斑等。6.少数有发热、关节痛等。四、相关知识----多发性肌炎四、相关知识----多发性肌炎临床分型根据病人的病变范围、年龄分布及伴发疾病,分五型：Ⅰ型：单纯多发性肌炎；Ⅱ型：单纯皮肌炎；Ⅲ型：儿童型多发性肌炎或皮肌炎；Ⅳ型：PM或DM伴发其它结缔组织病（重叠综合症）Ⅴ型：多发性肌炎或皮肌炎合并肿瘤。四、相关知识----多发性肌炎•诊断依据1.四肢对称性无力伴压痛。受累肌肉压痛、无力、腱反射低。2.血清酶活性增高，CPK、LDH均高，尤以LDH更为敏感。3.肌电图上见自发性纤颤电位和正相尖波。4.肌肉活组织检查见肌纤维变性，坏死，再生，炎症细胞浸润，血管内皮细胞增生等。5.皮肤特征性表现四、相关知识----多发性肌炎鉴别诊断：重症肌无力：出现四肢无力症状时轻时重，无肌肉酸痛、压痛，并且服用新斯的明四肢无力症状可以改善。重症肌无力患者血清中乙酰胆碱受体抗体增高，新斯的明试验阳性。系统性红斑狼疮：皮损以颧颊部水肿性蝶形红斑，指（趾）节伸面暗红斑和甲周以及末节指（趾）屈面红斑为特征性；而皮肌炎则以眶周中心性紫红色浮肿性斑、Gottron征为特征；SLE多系统病变中以肾主要累及而皮肌炎以肢体近端肌肉累及为主，声音嘶哑和吞咽困难亦较常见。此外，血清肌浆酶和尿肌酸排出量的测定在皮肌炎患者有明显增高，必要时肌电图和肌肉活组织检查可资鉴别。系统性硬皮病：患者有雷诺现象，颜面和四肢末端肿胀、硬化以后萎缩为其特征；而皮肌炎则以肌肉软弱、痠痛及面部红斑为主。肌肉病变在系统性硬皮病即使发生也通常在晚期出现，且为间质性肌炎而非DM/PM的实质性肌炎。四、相关知识----多发性肌炎•治疗原则1.尽早应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂；2.对症和支持治疗，防治各种感染；3.血浆交换疗法；4.大剂量丙种球蛋白治疗；5.顽固、重症者全身放疗。四、相关知识----多发性肌炎1.首先要有信心和毅力必须有坚定的信心和顽强的毅力，保持豁达开朗的精神状态，才能充分调动自身的抗病潜能，最终战胜皮肌炎获得康复。2.必须坚持长期正确合理的治疗坚持长期、系统、正规、合理的中西医结合治疗。3.生活调理急性期应卧床休息，可做关节和肌肉的被动活动，以防止组织萎缩，但不鼓励作主动活动。恢复期可适量轻度活动，但动作不宜过快，幅度不宜过大，根据肌力恢复程度，逐渐增加活动量，功能锻炼应避免过度疲劳，以免血清酶升高。4.饮食调理合理安排饮食，保证充分的维生素和蛋白摄入。忌食肥甘厚味、生冷、辛辣之品，以免伤脾化湿。5、预防感染。四、相关知识----多发性肌炎的护理2020/1/27Dr.HUBijie33四、相关知识----呼吸机相关肺炎预防NNIS对VAP的定义进行了严格的限定，即病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制呼吸VAP定义•启动MV≥2