围手术期

1围手术期处理2围手术期处理Perioperativemanagement文兆峰3概念围手术期（thepreoperativeperiod）:指从确定手术治疗时起，至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。围手术期处理(preoperativeperiodmanagement)：以手术治疗为中心，包含术前、术中、术后三个阶段的处理。4手术是外科疾病的重要治疗手段，但是手术和麻醉都具有创伤性。做好术前准备，使病人具有充分的心理准备和良好的机体条件，以便更安全地耐受手术。术中精心手术，是成败的关键。手术后，要采取综合治疗措施，防治可能发生的并发症，尽快恢复生理功能，促使病人早日康复。56手术分类：1．择期手术：充分准备（手术迟早不影响治疗效果）2．限期手术：一定时间内充分准备（手术迟早可影响治疗效果）3．急症手术：抓紧时间，重点的进行必要的准备，如脾破裂。个别的不能准备如窒息争分夺秒7第一节术前准备8一、一般准备（一）心理准备：1．消除恐惧、紧张、焦虑等情绪。2．就疾病的诊断，手术的必要性及手术方式，术中和术后可能出现的不良反应、并发症及意外情况，术后治疗及预后估计等方面，向病人家属作详细介绍和解释，取得病人、家属的信任和同意，协助做好病人的心理准备；签署知情同意书（术前沟通）。92．贫血、营养不良：使Hb达到100g／L以上，血清白蛋白达到30g／L以上。贫血者术前配血。3、纠正水、电解质及酸碱平衡失调。4、适应手术后变化的准备：戒烟、深呼吸、排痰、床上大小便。105、预防性应用抗生素：①肠道、尿路手术；②大型复杂手术③污染伤口④复杂外伤或严重烧伤⑤人工制品植入⑥器官移植11胃肠道准(gastrointestinalpreparation)术前12h禁食，4～6h禁水（胃肠道手术病人，手术前1～2日开始进流食，必要时胃肠减压）。手术前日肥皂水洗肠（结肠手术清洁洗肠、术前三日口服肠道制菌药）。12手术前夜发热、月经来潮，除急症手术外应延期手术。手术当日及入手术室前准备：①排空膀胱、留置尿管；②胃肠道手术病人留置胃管，③麻醉前给药；④病例、X线片、CT片带入手术室。131．高血压：血压控制在180／100mmHg以下（二）特殊患者术前准备142、糖尿病(diabetesmellitus)⑴术前血糖控制在轻度升高状态（5.6～11.2mmol／L。⑵术前用降糖药应服药至术前晚；长效降糖药，于术前2～3天停药。⑶伴有酮症酸中毒者，纠正酸中毒、低血容量、电解质紊乱15（3．心血管病(cardiovasulardisease)⑴心衰：纠正后3～4周可手术⑵心肌梗塞：6个月以上无明显症状、无显著心律失常可手术。16注意几点：⑴心脏病治疗中低盐饮食及利尿造成水、电解质平衡失调需纠正。⑵出现心动过速者可用西地兰，过缓者用阿托品。174、肝疾病：术前（尤其是大中手术）都应作各项肝功能检查肝功能损害较严重或濒于失代偿者，手术耐受力显著削弱，必须经过较长时间严格准备，方可施行择期手术；至于肝功能有严重损害，表现有明显营养不良，腹水、黄疸者，或急性肝炎病人，除急症抢救外，多不宜施行手术。185、慢性呼吸系统疾病：(pulmonarydisease)⑴停止吸烟1～2周，练深呼吸和咳嗽。⑵抗菌素应用，可用雾化吸入。⑶控制哮喘，可用激素。⑷术前（麻前）用药注意，避免抑制呼吸，如吗啡等。196、肾疾病(renaldisease)⑴术前肾功检查，尿素氮测定。⑵维护好肾血流量和肾小球滤过率、纠正贫血、纠正水电平衡、避免用损害肾脏药物。20（八）凝血障碍常规凝血试验阳性的的发现率低，所以仔细询问病史和体格检查显得尤为重要。如果临床确定有凝血障碍，择期手术前应作相应的治疗处理。凝血实验：凝血酶原时间凝血活酶时间血小板计数21（九）、下肢深静脉血栓形成的预防围手术期发生静脉血栓形成的危险因素包括年龄40岁，肥胖，有血栓形成病史，静脉曲张，吸烟，大手术（特别是盆腔、沁尿外科、下肢和癌肿手术），长时间全身麻醉和血液异常及血液粘度增高。血栓一旦脱落可发生致命的肺动脉栓塞，应预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压下肢和口服华法令。22第二节术后处理Postoperativemanagement23一、主要内容1、麻醉实施与管理2、术中监测、治疗、护理3、意外情况的预防与处理4、实施输血、输液与管理5、应用抗感染药物与其它药物6、手术方案的实施与变更的决策24二、注意事项（一）注意语言艺术、机制、沉着（二）合理掌握手术范围1.按预定计划施行2.实时终止手术（三）轻柔细致（四）防止过多失血与体液（五）适当应用相应药物：抗菌药、止血药、激素等（六）及时补充血容量（七）保持呼吸道通畅25第三节术后处理26（一）一般处理1.生命体征监测2.饮食与输液3.早期下床活动4.体位27体位(positioning)（1）全麻未清醒病人→（2）蛛网膜下腔麻醉病人，去枕平卧6小时；28颈胸手术29腹部手术后30脊柱手术或臀部手术后312、生命体征观察：BP、P、R(1)．大手术、有出血、窒息可能者：10～30分钟测一次(2)．中小手术：3～6h测一次(3)、病情不稳定者，应送入监护病室，检测心率，血压。323、饮食和输液非胃肠道手术局部麻醉下施行手术且无不适者，术后即可进食。蛛网膜下腔麻醉和硬脊膜外腔麻醉者，术后3-6h可进食。全身麻醉者，清醒后，恶心呕吐反应消失后可进食。33胃肠道手术对于胃肠道手术后，一般24-48h内禁食。3-4天，肛门排气后，可进少量流食5-6天半流食7-8天普通饮食34早期下床活动(movement)若无禁忌，早期下床活动，有利于：增加肺活量防止静脉血栓形成有助于膀胱、肠道功能恢复35常见不适症状的处理1.疼痛：小手术——口服止痛片中、大手术——杜冷丁镇痛泵362.恶心呕吐常为麻醉反应，若麻醉消失后仍有恶心、呕吐，应注意有无水电解质紊乱、酸中毒、急性胃扩张、肠梗阻。373.腹胀多为肠蠕动受抑制，一般不需特殊处理，腹胀严重，可胃肠减压。若腹胀伴有阵发性绞痛，肠鸣音亢进，甚至气过水声，或金属声：肠粘连、腹内疝处理原则持续胃肠减压，放置肛管或手术。384.呃逆神经中枢或膈神经受刺激暂时、轻→压眶上缘，吸入CO2、或抽吸胃内积气，积液，给于镇静，解痉药物。顽固性→注意膈下感染，吻合口残端瘘，如无明显原因，膈神经封闭。39一、监测要特别注意呼吸道梗阻，切口、胸腹腔以及胃肠道出血和休克等的监测。中、小型手术而情况平稳的病人，手术当日每隔2~4小时测定脉搏、呼吸和血压1次，大手术或有可能发生内出血、气管压迫者，必须密切观察，每15－30分钟就应测定1次，并予记录。405.尿潴留会阴手术刺激全麻、腰麻后排尿反射抑制切口疼痛：膀胱及后尿道括约肌痉挛不习惯床上排尿诱导排尿，可改换体位，对症治疗，热敷，必要时导尿。41术后并发症的防治preventionofpostoperativecomplications42发热(fever)常为术后吸收热术后3—4天发热不退或体温正常后再发热，注意有无刀口感染。处理原则（1）对症处理（2）分析发热原因，拍胸片，血培养，尿液检查。43术后出血(hemorrhage)1原因（1）术中止血不完善，创面渗血未完全控制。（2）发生痉挛的小动脉舒张，结扎线脱落。2临床表现（1）出血部位（2）敷料渗湿（3）腹腔出血（4）术后出血44术后出血(hemorrhage)3、预防和治疗（1）手术时严格止血，结扎必须规范牢靠。（2）切口关闭前仔细检查手术野有无出血点。（3）确诊为术后大出血，必须再次手术止血。45切口感染(woundinfection)和裂开1.切口感染：指清洁切口或可能污染的切口的感染。临床表现：1．发生于术后3～4天2．切口疼痛加重，红、肿、硬结。3．体温升高46病因：1．细菌污染2．异物、血肿3．局部及全身抵抗力抵下预防：1．严格无菌操作2．操作精细，彻底止血，消灭死腔。3．提高病人抵抗力，及时纠正贫血、低蛋白。4．感染及污染创口彻底冲洗放置引流5．一般不用预防性抗菌素47治疗：1．早期——理疗、封闭2．脓肿——拆线、彻底引流48切口裂开：多见于腹部及关节附近切口1原因（1）年老体弱、营养不良，组织愈合能力差（2）切口缝合技术差（3）剧烈咳嗽，呕吐492临床表现和诊断（1）常发生在术后1周（2）常在一次腹部突然用力时切口疼痛和突然裂开，肠和网膜脱出。50预防和治疗（1）术前纠正贫血和低蛋白血（2）逐层缝合腹壁切口+减张缝合术后腹带保护伤口（3）良好麻醉，腹壁松弛条件下缝合伤口。（4）及时处理腹胀，咳嗽时平卧。（5）完全破裂时，即刻用无菌敷料覆盖切口送手术室重新缝合，同时用减张缝线。51减张缝合52腹带53肺部感染和肺不张常发生于胸腹部大手术后，常见于老年人和长期吸烟及患有及慢性呼吸道感染者。1临床表现：老年体弱者，特别是长期吸烟的病人，术后早期发热，呼吸急促，心率增快。2胸部叩诊：肺底部发现浊音或实音区，听诊局限性罗音。54防治（1）术前2周停止吸烟。（2）术前锻炼深呼吸。（3）术前有呼吸道感染者控制感染后再手术。（4）鼓励咳嗽、深呼吸、咳痰，利用体位，或药物以利排出气管分泌物。（5）帮助患者翻身，及早离床。（6）防止术后呕吐物和口腔分泌物误吸。55治疗：1．协助咳痰2．蒸气吸入稀释痰3．必要时气管切开56下肢深静脉血栓形成与肺栓塞下肢深静脉血栓形成的预防围手术期发生静脉血栓形成的危险因素包括年龄40岁，肥胖，有血栓形成病史，静脉曲张，吸烟，大手术（特别是盆腔、沁尿外科、下肢和癌肿手术），长时间全身麻醉和血液异常及血液粘度增高。血栓一旦脱落可发生致命的肺动脉栓塞。57临床表现：肢体肿胀、胀痛，浅静脉扩张。预防：早期下床活动，卧床期间活动肢体，小剂量肝素皮下注射或口服华法林等抗凝剂。治疗：卧床休息、抬高患肢，禁止按摩。血栓形成3天内可溶栓治疗，3天后可抗凝治疗。血栓形成早期可手术取栓。58肺栓塞肺栓塞的血栓可以来自下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心室，其中大部分来自下腔静脉径路。临床表现：轻者可为胸闷、胸痛、气短、咯血等；重者呼吸困难、口唇发绀、低氧血症或呼吸衰竭。病死率高。预防：预防下肢静脉血栓形成。治疗：溶栓、抗凝，呼吸循环支持。59尿路感染1诱因尿道感染史、尿潴留、器械操作检查，留置尿管。2表现：急性膀胱炎常见，表现为尿急，尿频，尿痛，排尿困难。急性肾盂肾炎：多见女性，发冷、发热。肾区疼痛，WBC↑，中段尿可见大量WBC、细菌。603、预防，治疗：防止和及时处理尿潴留。原则：（1）膀胱过度膨胀前设法排尿。（2）使用有效抗菌素，保持排尿通畅。（3）插尿管时，严格无菌操作。留置时间不宜过长。61（六）缝线拆除（一）拆除缝线时间：1．头、面、颈：4～5天2．下腹、会阴：6～7天3．胸、背、上腹、臀：7～9天4．四肢：10～12天5．减张缝线：14天年老、营养不良者可延迟折线时间。62Ⅰ切口分类：⒈清洁切口“Ⅰ”：甲状腺⒉可能污染切口“Ⅱ”：胃⒊污染切口“Ⅲ”：阑尾穿孔、肠坏死63Ⅱ愈合分级：⒈甲级愈合“甲”⒉乙级愈合“乙”⒊丙级愈合“丙”64导管及引流物的处理（一）观察内容引流物的种类较多，可分别置于切口、体腔和空腔脏器，1、要经常检查术中放置的引流物，有无阻塞、扭曲等情况，2、换药时要注意将露在体外的部分妥善加以固定，以防落入体内或脱出，3、观察记录引流量和颜色的变化。（二）拔出时间1、乳胶片：一般在术后1~2日拔出。2、烟卷：大都在4~7日拔除。3、引流管：视具体情况决定拔除的时间。胃肠减压管一般在肠道功能恢复、肛门排气后，即可拔除。65胃肠减压管经鼻腔将胃管插入胃内，利用负压和虹吸作用将积聚在胃肠道的气体及液体吸出。适应症：胃肠减压术适用于各型肠梗阻病人；胃部疾病需要排出胃内容物者。胃、食管、肠管手术后以及腹腔内或腹膜后的手术，引起暂时性肠麻痹者。66注意事项：1、保持胃管通畅，防止阻塞；2、经常观察引流量及性质；3、