围手术期加速康复

围手术期加速康复（ERAS）目录1ERAS的概念及发展2ERAS的组织管理有效落实（我院缺乏的）3ERAS术前护理4ERAS术中护理5ERAS术后护理ERAS的概念及发展ERAS——EnhancedRecoveryAfterSurgeryERAS是采用一系列有循证医学证据的围手术期处理的优化措施,以减少手术患者生理及心理的创伤应激,实现手术患者的快速康复。FTS先驱：丹麦医生KehletH快速康复外科的主要目的及意义发生术后并发症的一个重要病理生理基础是手术创伤、术中低温、不适当的液体治疗、术后疼痛和患者长期不活动等引起的机体应激反应ERAS主要是控制围手术期的病理生理学反应,目的是促进患者康复,而不仅仅是为了早期出院多种因素导致的机体应激反应快速康复的意义E快速康复的意义快速康复的意义快速康复的意义快速康复的意义快速康复的意义ERAS在全球的发展1997年，丹麦Kehlet教授首先提出ERAS的概念2001年，欧洲5国(苏格兰、荷兰、瑞典、挪威、丹麦)率先成立ERAS合作组2005年，欧洲临床营养和代谢委员会(ESPEN)提出了统一的ERAS方案2006年，Wind等提出的加速康复结肠外科方案成为当前REAS的基本要点2010年，欧洲ERAS学会在瑞典成立2015年，美国第一届ERAS学术会议在华盛顿召开2012年，第一届ERAS学术会议在法国召开ERAS的组织管理有效落实（我院缺乏的）（一）建立各级项目管理体系（二）培养员工加速康复理念（三）循证筛选成立项目组（四）项目组具体实施与推进（一）建立各层次项目管理体系（二）培养快速康复的理念（三）循证支撑建项目模块（四）项目实施与推进建立以护士为主导的MDT—ERAS模式医疗团队药剂师团队营养师团队医技团队麻醉手术团队康复师团队护理团队通过多学科合作、技术互补、资源共享，为患者最大程度的提供最优化的医疗护理服务以护士为主体护士是评估者、落实者、协作者、教育者和指导者可借鉴四川大学华西医院项目管理在外科围手术期中的应用ERAS术前、术中、术后护理ERAS术前护理01术前教育02术前禁食水03预防VTE04预防性抗生素05预防性镇痛及睡眠术前宣教--ERAS成功与否独立预后因素视频宣教宣传手册人手一份术前禁食水美国麻醉协会对禁食时间的推荐食物种类禁食时间（小时）清饮料2母乳4牛奶、配方奶6淀粉固体6脂肪固体6若患者无糖尿病史，推荐手术前饮用400ML含12.5%碳水化合物饮料，可减缓肌饿、口渴、焦虑情绪，降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率。预防性抗血栓治疗•恶性肿瘤、复杂性手术、化疗和长时间卧床是静脉血栓栓塞症的危险因素，存在危险因素的患者若无预防性抗血栓治疗，术后深静脉血栓形成发生率可达30%，致死性肺栓塞发生率近1%。推荐中、高危患者（Caprini评分≥3分）手术前2～12h开始预防性抗血栓治疗，并持续用药至出院或术后14d。静脉血栓栓塞症高危患者除药物治疗外，必要时应联合机械措施，如间歇性充气压缩泵或弹力袜等。预防性抗生素预防性镇痛及睡眠疼痛教育（患者掌握情况、按时给药等）疼痛评估超前疼痛：术前晚塞来替布：400mg睡眠管理：术前3天进行（辅助用药）抗焦虑抑郁LOREMIPSUMDOLORERAS术中护理01体温控制02手术径路切口03管道引流04麻醉05术中体液控制术中体温控制低体温的不良影响：增加心血管不良事件的发生，如心律失常、心肌梗塞延迟刀口愈合，增加伤口感染风险凝血/纤溶功能障碍，增加失血量，输血需求增加麻醉药物效能及代谢的改变喊着术后苏醒推迟延迟出院术中预防低体温措施全麻诱导前,测量和记录患者体温，随后每15~30min测量并记录一次，直至手术结束。术中做好被动隔离以保存热量。维持环境温度不低于21℃，建立主动加温后方可下调环境温度。患者核心体温≥36℃，方可进行麻醉诱导，除非病情紧急需立刻手术（如大出血或其他急诊手术)。即使手术时间＜30min，对于围手术期高危低体温患者，同样建议在麻醉诱导前使用压力暖风毯等加温设备进行体温保护。术中预防低体温措施对于手术时间≥30min的患者均建议在麻醉诱导前使用压力暖风毯等加温设备进行体温保护。输注超过500ml的液体以及冷藏血制品需使用输液加温仪加温至37℃再输注。所有腹腔冲洗液建议加热至38~40℃后再使用。术中预防低体温措施术中体温保护措施：所有患者均需减少术野暴露术中的体温保护措施，包括被动保温和主动保温。1、被动保温包括覆盖棉毯、手术单、保温毯等可减少30％的热量散失，但不足以预防麻醉后患者体温降低，仍需实施主动保温措施。主动保温措施包括以下几种：输液加温设备包含各类隔热静脉输液管道、水浴加温系统、金属板热交换器、对流加温系统等低流速或高流速加温设备。术中预防低体温措施美国血液标准协会不建议红细胞采用水浴和微波加温方法且温度不应超过43℃。其他保温措施包括体腔灌洗液加温至38--40℃、提高手术室温度不低于21℃等方式均可有效减少术中热量丢失。60优化手术操作及伤口管理SEDDOEIUSMODTEMPORINCIDIDUNTUTLABOREETSEDDOEIUSMODTEMPORINCIDIDUNTUTLABOREET尽量缩短手术操作时间术中做好无菌操作，减少术后感染的发生遵循微创操作理念，做到尽量减少二次组织损伤，减少术中、术后出血及渗出优化手术入路术中引流管及尿管管理术中安置引流管具备减轻手术区域肿胀、减轻疼痛、减轻渗出及坏死组织引起的炎症反应等优点，但对于患者是一种负担，有增加感染发生的问题对于创伤较小、出血少的手术可以不安放引流管，对于必须安放引流管者在渗出趋于停止者于术后1-2天尽早拔除，对于需要较长时间留置者，需监测有无导管感染的迹象留置导尿可以避免患者尿潴留，但是会增加患者心理负担，尿路感染风险高，对于手术时间较短，小于1.5小时，出血在300ml以内，无尿路损伤者，术前可不予以安置尿管，留置尿管者据病情尽早拔除（24h内）麻醉优化管理麻醉优化管理--麻醉前的评估麻醉优化管理--麻醉选择麻醉管理麻醉深度管理肌松监测和术后残余肌松作用的预防预防术后恶心呕吐呼吸管理液体治疗术中保温血糖控制：小于10，预防低血糖预防VTE术中液体的控制术中液体的控制ERAS术后护理01术后镇痛02早期活动03限制性补液04VTE预防05术后营养支持06防止呕吐07心理睡眠术后镇痛手术中手术前出院后康复锻炼期手术后疼痛护理疼痛作为第五大生命体征，疼痛护理贯穿于整个住院周期优化镇痛方案术前：1、非药物治疗：a.疼痛宣教：介绍手术方法、可能发生的疼痛和疼痛评估方法及处理措施，消除患者对疼痛的恐惧。b.行为疗法：分散注意力、放松疗法及自我行为疗法。2、药物治疗：术前关节疼痛者应给予镇痛治疗，选择不影响血小板功能的药物，如对乙酰氨基酚、塞来昔布等。经验：术前3天给予塞来昔布200mgq12h，或术前一天晚上临时给塞来昔布400mg（更推荐前者）优化镇痛方案术中：椎管内镇痛。TKA(全膝关节置换）可选择股神经或收肌管隐神经阻滞。术中切口周围注射镇痛，“鸡尾酒”。选择性剂非甾体抗炎药静脉或肌肉注射。各种“鸡尾酒”•方案一：罗哌卡因(2.5g/L)+肾上腺素（0.1mg）混合液60ml（华西）•方案二：罗哌卡因200mg+芬太尼100ug+肾上腺素0.25mg+生理盐若干配成100ml混合溶液（积水潭）•方案三：罗哌卡因5ml+肾上腺素1ml+地塞米松1ml+生理盐水43ml（兰州医大）•方案四：罗哌卡因5mg/ml（49.25ml）+肾上腺素1mg/ml（0.5ml）+酮咯酸30mg/ml(1ml)+可乐定0.1mg/ml（0.08mg=0.8ml）+生理盐水48.25ml（华西）•方案五：罗哌卡因300mg+吗啡5mg+复方倍他米松1支+氟比洛芬酯50mg+肾上腺素0.3ml+氨甲环酸2g注射和浸泡（协和）742017.09优化镇痛方案术后：（超前镇痛，按时给药）冰敷24h（或72h）、抬高患肢以减轻关节肿胀和炎性反应，早期下地活动以减轻患者心理负担。NSAIDs类药物，包括口服药物（塞来昔布、双氯芬酸钠、洛索洛芬钠等）或注射用药（帕瑞昔布、氟比洛芬酯等）。根据情况选择镇痛泵（PCA）镇痛。疼痛严重时应调整镇痛药物或加用弱阿片类药物弥补，包括曲马多、杜冷丁、羟考酮。镇静催眠药物：如氯硝西泮、地西泮、唑吡坦等。优化镇痛方案出院后：口服药物为主，主要选择包括NSAIDs类药物、或联合镇静催眠药、或联合弱阿片类药物。早期活动（术后功能锻炼）专业的指导，保证康复效果AB术后当天起即床上、床下功能锻炼（越早越好）康复计划应遵循个体化、渐进性和全面性的原则C在良好的镇痛措施下进行康复锻炼（镇痛是功能锻炼的保障）D患者达到出院标准并掌握方法后方可出院限制性补液补充摄入不足时的缺失量尽量减少术后输液鼓励早进饮、进食、早下床尤其是TKA术后VTE的预防VTE的概念VTE的高危因素深静脉血栓形成的易患因素1.年龄2.制动3.静脉血栓史4.恶性肿瘤5.手术6.创伤7.产后8.口服避孕药9.血型10.人种11.中心静脉插管12.肠炎13.系统性红斑狼疮14.其他VTE的好发部位VTE形成的后果VTE发病原因：Virchow’sTriad（1884）--韦氏三角高凝状态•肿瘤•妊娠•雌激素治疗•家族史•肝素诱导血小板减少症•蛋白C、S或ATIII缺乏•凝血酶原突变•……内皮损伤•手术•既往DVT•静脉穿刺•创伤•败血症•血管炎淤滞或损呼伤衰•••••••血麻心脊卒制高血粘醉衰髓中动龄流度增高VTE的病因VTE的临床表现•DVT临床表现：•患肢肿胀、周径增粗，疼痛或压痛---注意测量双侧大小腿周径•浅静脉扩张•皮肤色素沉着•行走后患肢易疲劳或肿胀加重VTE的临床表现VTE的临床表现•PTE表现多样（症状轻重不一），缺乏特异性•呼吸困难及气促（88.6%）•胸痛•咳嗽•咯血•心悸VTE的诊断华西医院925例外科VTE发生科室分布图普外科25.6%骨科23.9%血管外科23.4%神经外科9.9%胸心外科8.9%泌尿外科5.4%整形-烧伤外科1.3%甲状腺乳腺外科1.2%耳鼻喉/头颈外科0.4%2011-2015年华西医院外科VTE发生情况科室分布图预防药物降低骨科手术后VTE的发生率总体DVT发生率（%）注：数据均源于非头对头研究Geertsetal.Chest2001;Baueretal.NewEnglJMed2001;Erikssonetal.NewEnglJMed2001;Lassenetal.Lancet2002;Turpieetal.Lancet2002围术期VTE预防相关指南国外指南：非骨科手术骨科手术国内指南：2017年（美国胸科医师学会ACCP-9，2012）2016年2015年2017年Caprini静脉血栓风险评估量表LOREMLOREMLOREM物理预防机械系预防药物预防VTE的预防措施VTE的预防---物理方法简单易行（肢体活动）包括卧床病人的按时翻身、按摩或挤捏肢体、抬高肢体等被动运动，以及病人主动运动如踝泵运动(Ankleexercise，AE)，早期下床活动等。这些措施有利于静脉回流，从实际操作很难及时、规范化地完成。（卧床时间大于3小时均有发生VTE的风险）旋踝运动VTE的预防---机械性预防•主要包括逐级加压弹力袜(Graduatedcompressionstockings，GCS)间歇充气加压装置(Intermittentpneumaticcompression，IPC)静脉足泵（Venousfootpump，VFP）神经肌肉电刺激(Neuromuscularelectricalstimulation，NMES)单用疗效逊于药物预防中危患者或有大出血风险的VTE高危患者出血风险已降低，药物预防或药物预防联合物理预防逐级加压弹力袜对腿部提供有效压力模式静脉足泵（VFP）间歇充气加压装置（IPC）VTE的预防---药物性预防•主要包括普通肝素（