口腔溃疡的中医诊疗策略20160513

范文东福建中医药大学附属龙岩中医院脾胃病科口腔溃疡的中医诊疗策略口疮(复发性口腔溃疡)中医诊疗方案诊断1治疗方法23内容提要疗效评价4一、诊断1.中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年）、《中医消化病诊疗指南》（李乾构，周学文，单兆伟主编，中国中医药出版社，2006年）。疾病诊断主要症状：口腔溃疡，自发疼痛，激惹疼痛。次要症状：心烦失眠，口热口干，尿黄便干，或大便粘滞不爽。诊查（望诊）：口腔粘膜溃疡局部红肿，溃疡表面渗出或有假膜形成，边缘整齐，基底平坦，形态不一。疾病诊断本病可见于任何年龄段，影响患者进食、说话，且易反复发作。根据病史、症状及诊查所见可诊断。2.西医诊断标准参照《口腔粘膜病学》第三版（陈谦明主编，人民卫生出版社，2008年）、《临床诊疗指南-口腔医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2005年）疾病诊断临床表现口腔黏膜溃疡呈单个或数个反复发作，间歇期不规律；溃疡发生部位多见于非角化黏膜；溃疡呈圆形或椭圆形，中心略凹陷，周围有充血红晕，表面有黄色假膜；轻型溃疡：直径约2-5mm；口炎型（疱疹样）溃疡：直径稍小，可出现十余个至数十个散在分布的小溃疡；重型（腺周口疮）溃疡：可深达黏膜下层，常单发，直径大于5mm，愈合后常留有瘢痕；溃疡疼痛明显。病史规律复发性：至少2次复发性口腔溃疡发病史自限性周期性疾病诊断胃火炽盛证：溃疡形状不规则，基底色黄平坦，周围充血发红水肿，口渴思冷，大便干结；口热口臭，牙龈红肿出血，小便短赤。舌质红，苔黄厚而干，脉弦洪或弦数。心脾积热证：溃疡大小不等，圆或椭圆形，可由小米粒到绿豆或黄豆大小，溃疡数目不多，可融合成片，周围可红肿高起，中央凹陷。局部灼热疼痛，口渴；心烦失眠，焦虑不安，便干尿赤。舌质舌尖偏红而干，苔黄腻，脉弦细数。脾虚湿热证：口疮常见于口唇、舌下及咽部，其滋水淋淋，反复发作；口苦咽痛，腹泻肠鸣，乏力，纳呆，胃脘堵闷，知饥不食，食则腹胀。舌质红，舌体胖，舌苔黄腻或白腻，脉濡细。证候诊断阴虚火旺证：溃疡大小不等，多为米粒大小，渗出少，基底平，数目少1-3个，色淡稍红，周围微红，易反复发作，心烦口渴，不欲多饮，手足心热，盗汗，心悸、失眠，便干；面色潮红，唇红干。舌质偏红，苔薄黄而干，脉沉细数。心脾两虚证：溃疡数目少，食少纳呆，周围轻度水肿，疮色暗红或暗淡呈灰白色，发作时间较长，愈合缓慢，大便溏或先便后溏；神疲懒言，心悸怔忡，面色无华，口淡乏味。舌淡胖嫩有齿痕，苔薄白，脉细弱或缓弱。证候诊断鉴别诊断感染性溃疡口腔单纯性疱疹口腔结核梅毒恶性溃疡口腔癌性溃疡淋巴瘤慢性白血病免疫性/血管炎性溃疡重型阿弗他溃疡坏死性涎腺组织化生糜烂型口腔扁平苔藓天疱疮/瘢痕性类天疱疮系统疾病相关性溃疡血小板较少性紫癜白塞氏病克罗恩病张媛媛,林梅.慢性口腔溃疡的病因和临床鉴别诊断.国外医学口腔医学分册,2014,31:50-52.二、治疗方法胃火炽盛证治法：清胃降火，通腑泄热。选方：清胃散加减。药物：升麻、黄连、丹皮、当归、生地、川牛膝、生石膏、大黄、蒲公英、地丁等。中成药：牛黄清胃丸、黄连上清片（丸）等。心脾积热证治法：清心泻脾，导热下行。选方：导赤散合泻黄散加减。药物：生地、通草、山栀子、石膏、生甘草、黄连、淡竹叶、蒲公英、防风、藿香等。中成药：导赤丸等。脾虚湿热证治法：健脾益气，清化湿热。选方：甘草泻心汤加减。药物：生甘草、太子参、黄连、黄芩、清半夏、生姜、土茯苓、白花蛇舌草、苦参、升麻、白芷等。选方用药阴虚火旺证治法：滋阴清热，降火敛疮。选方：知柏地黄丸加减。用药：生地、山药、山萸肉、泽泻、丹皮、赤芍、茯苓、石斛、知母、黄柏、女贞子、墨旱莲、地骨皮、白及等。中成药：知柏地黄丸、口炎清颗粒等。心脾两虚证治法：补益心脾，收肌敛疮。选方：归脾汤合补中益气汤加减。用药：党参、白术、黄芪、当归、茯神、远志、酸枣仁、龙眼肉、甘草、升麻、柴胡等。属气阴两虚证者，用益胃汤合沙参麦冬汤加减。沙参、麦门冬、天门冬、玉竹、生地、百合、石斛、白及等。中成药：人参归脾汤、补中益气汤。选方用药针灸：可选廉泉、合谷、曲池、通里、神门、少冲、足三里等穴针刺，每次2至3穴，交替使用，中等强度刺激，留针5至10分钟。耳穴：可选用口、舌、神门、胃、皮质下、内分泌、肾上腺、脾、心等穴，每次可选数穴，用王不留行籽贴压于穴位上，每日稍加力按摩3次，每次10分钟，每3次轮换穴位1次，双耳交替使用。针灸疗法局部用药：酌情使用锡类散、养阴升肌散、冰硼散、口腔溃疡散、西瓜霜等外喷溃疡面，每日2-3次。黄柏、五倍子、青黛、儿茶、冰片研末涂敷或喷洒患处，每日2-3次。穴位贴敷：用吴茱萸研粉，适量加鸡蛋清或醋调成稠膏状，双侧足底心涌泉穴，固定，每晚睡前一次，翌日晨起去除。特色疗法口腔卫生：保持口腔清洁，建议使用含有清热解毒，敛疮生肌中草药牙膏刷牙，每日两次。饮食调理：改变不良饮食习惯，清淡饮食为主，多食新鲜蔬菜和水果，少吃或不吃辛辣油炸之物，戒烟忌酒。情志调摄：保持心情舒畅，避免不良情绪刺激。健康指导三、疗效评价参照2002版《中药新药临床研究指导原则（2002年）》中复发性口疮的标准、中华口腔医学会《复发性阿弗他溃疡疗效评价试行诊疗标准》制定。评价标准症状疗效判定标准临床痊愈：症状、体征消失，积分减少≥95%。显效：症状、体征明显减轻，积分减少≥70%。有效：症状、体征减轻，积分减少≥30%。无效：症状、体征均无明显改善，甚或加重，积分减少不足30%。注：积分计算公式（尼莫地平法）为：[(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分]×100%评价标准溃疡局部评价标准显效：平均溃疡期缩短，且疼痛指数减小。有效：平均溃疡期缩短或疼痛指数减小。无效：平均溃疡期缩无改变，且疼痛指数无改变。评价标准初诊诊断与评价在初诊时完成，内容包括评价标准的各项内容。治疗过程中的评价：对中医证候学内容进行定期评价。治疗结束时评价：对患者进行“症状疗效评价”和“溃疡局部评价”。平均溃疡期（天）：评价时段各溃疡持续时间总和除以溃疡总数。疼痛指数（分）：采用视觉类比量表（VAS）记录溃疡期每天的疼痛分值。评价方法口腔溃疡临床经验介绍辨脏腑，宜从三焦定位1从火治，当分实火虚火2明药性，参合辨证辨病3内容提要重外治，提倡内外联用4一、辨脏腑，宜从三焦定位辨脏腑，宜从三焦定位薛己《口齿类要·口疮》作为我国第一部口腔疾病的专著，提出从三焦诊治口疮的原则：“口疮，上焦实热，中焦虚寒，下焦阴火，各经传变所致，当分别而治之。”可资临床参考。《灵枢》:“心气通于舌，脾气通于口，口舌为心脾外候。”《素问》:“诸痛痒疮，皆属于心。”《证治准绳》:“心脉布于舌上，若心火炎上，熏蒸于口，则口舌生疮。”《寿世保元》:“一论上焦虚热，发热作渴，饮食劳役则体倦，此内伤气血，而作口舌生疮者....一论口疮连年不愈者，此虚火也。”上焦病机关键：心火上炎上焦证候特征口疮灼热疼痛，表面多黄白分泌物，舌面疼痛，心烦，尿短赤或有灼热感，舌尖红赤，苔黄，脉滑数。中焦口腔溃疡与胃溃疡、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎、肝炎等有关。研究表明：30%—48%的口腔溃疡患者有消化道疾病，如腹胀、腹泻或便秘等情况。其中9%以上有消化性溃疡。《灵枢》“胃足阳明之脉…入上齿中，还出挟口，还唇…”《太平圣惠方·卷三十六》:“若经络否涩，气血壅滞，则生于热，热毒之气，在于脏腑，搏于心脾，蕴热积蓄，日久不能消散，上攻于口舌，故生疮久不瘥也。”中焦—胃病机关键：胃热上扰证候特征病较急，病灶多，表面多黄白分泌物，周围红肿热痛，牙龈肿痛，口臭，口渴喜饮，大便秘结，舌红苔黄，脉滑数。中焦—胃《证治准绳》：“脾脉布于舌下，若脾热生痰，痰热相搏，从相火上炎，亦生疮者，尤多。”《丹溪心法》:“口疮，服凉药不愈者，因中焦土虚，且不能食，相火冲上无制，用理中汤。”《奇效良方》：“夫口者，足太阴之经，脾之所主，五味之所入也。……口疮者，脾气凝滞，风热加之而然。医疗之法，各随其所因以治之。”《万病回春·卷五·口舌》:“口舌生疮，脉洪疾速。若见脉虚，中气不足。”中焦—脾病机关键：脾经积热，挟湿上攻脾气（阳）不足，土不伏火证候特征脾经积热•口腔黏膜多处糜烂生疮，以口唇内侧为主，疮面覆黄苔，灼热疼痛，口渴不欲饮，大便或溏，舌红苔黄腻，脉滑数脾气（阳）不足•口腔溃疡反复发作，色淡红，神疲乏力，劳累易诱发，饮食少思，大便不实，或手足畏寒怕冷，腹部冷痛，服凉药反加重。舌质淡红，边有齿印，脉细弱中焦—脾证候特征多见于女性患者，口疮位于舌侧边缘，常随情绪的波动或月经周期而复发和加重。伴有烦躁易怒，胸胁胀满，口苦口酸。舌苔黄，脉弦数。下焦——肝病机关键：肝经郁热《内经》“少阴之脉，贯肾，系舌本”《寿世保元》：“如晡热内热不时而热，作渴痰唾，小便频数，口疮者，下焦阴火也。……若热来复去，昼见夜伏，夜见昼伏，不时而动，或无定处，若从脚起，乃无根之火。”下焦——肾病机关键：阴虚火旺阳虚火浮证候特征阴虚火旺•溃疡色鲜红，数量多，疼痛昼轻夜重，伴咽干口燥，手足心热，腰膝酸痛，小便短黄，舌红苔少，脉细数。阳虚火浮•口舌生疮，疮面色淡，周围不红，久治不愈，伴下肢不温，上半身怕热，腰膝酸软，畏寒怕冷，尿频清长，或夜尿多，舌淡，脉沉细。下焦——肾二、从火治，当分实火虚火立论依据《素问·气交变大论》：“岁金不及，炎火乃行…民病口疮。”《诸病源候论》:“腑脏热盛，热乘心脾，气冲于口与舌，故令口舌生疮也。”《仁斋直指方·卷二十一》:“唇舌焦燥，口破生疮者，盖心脾受热所致也。”《证治准绳》:“心脉布于舌上，若心火炎上，熏蒸于口，则口舌生疮。脾脉布于舌下，若脾热生痰，痰热相搏，从相火上炎，亦生疮者，尤多。”从上焦治－清心火代表方导赤散合泻心汤•导赤散（《小儿药证直诀》）：生地黄、木通、生甘草梢、竹叶•泻心汤（《金匮要略》）：大黄、黄连、黄芩黄连阿胶汤•《伤寒论》：黄连、黄芩、芍药、阿胶、鸡子黄清心莲子饮•《太平惠民和剂局方》：黄芩、麦门冬（去心）、地骨皮、车前子、炙甘草、柴胡、石莲肉（去心）、白茯苓、黄耆（蜜炙）、人参。从中焦治——治胃代表方清胃散（《脾胃论》）•生地黄、当归身各三分，牡丹皮半钱，黄连（拣净）六分（如黄连不好，更加二分，如夏月倍之），升麻一钱清胃泻火汤•连翘、桔梗、黄连、黄芩、栀子、干葛、元参、升麻、生地、薄荷、甘草•明代龚廷贤《寿世保元》：“口疮者，脾气凝滞，加之风热而然也，治当以清胃泻火汤主之，此正治之法也。”凉膈散（《太平惠民和剂局方》）川大黄、朴硝、甘草、山栀子仁、薄荷叶（去梗）、黄芩、连翘竹叶石膏汤（《伤寒论》）竹叶二把，石膏一斤，半夏半升（洗），麦门冬一升（去心），人参二两，甘草二两（炙），粳米半升•宋·杨士瀛《仁斋直指方》：“唇舌焦燥，口破生疮，盖心脾受热所致也，水浸黄连重汤顿而饮之；大渴少饮，竹叶石膏汤。”从中焦治——治胃甘露饮（《宋·太平惠民和剂局方》）熟地黄、生地黄、天门冬、麦门冬、石斛、黄芩、枇杷叶、茵陈、枳壳、甘草玉女煎（《景岳全书》）石膏、熟地黄、麦冬、知母、牛膝•明代张景岳《景岳全书》：“口疮口苦，凡三焦内热等证，宜甘露饮、徙薪饮主之；火之甚者，宜凉膈散、元参散主之；胃火甚者，宜竹叶石膏汤、三黄丸主之；若心火肝火之属，宜泻心汤、龙胆泻肝汤主之……”徙薪饮（《景岳全书》）陈皮、黄芩、麦冬、芍药、黄柏、茯苓、牡丹皮从中焦治——治胃从中焦治——治脾泻黄散（《小儿药证直诀》藿香叶、山栀仁、石膏、甘草、防风参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）莲子肉（去皮）、薏苡仁、缩砂仁、桔梗（炒令深黄色）各一斤，白扁豆（姜汁浸，去皮，微炒）一斤半，白茯苓、人参（去芦）、甘草（炒）、白术、山药各二斤。上为细末。每服二钱，枣汤调下。《医宗金鉴》：“口疮糜烂泄泻一证，古经未载，以理推之，虽云