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急性一氧化碳中毒卿洁2011年10月10日基本概念在生产和生活中，含碳物质燃烧不完全，可产生一氧化碳(CO)，它是一种无色、无嗅、无味对呼吸道无刺激的气体。若因人为或意外因素导致人体吸入过量CO后可导致组织缺氧，产生严重的神经系统损伤甚至危及生命，称为一氧化碳中毒。一、职业性接触工业生产中高炉煤气、炼钢、炼焦、烧窑等均可因设备故障或违反操作规程引发CO中毒。二、日常生活接触煤炉产生气体中CO含量可达6~30%，放在密闭室内或火炉无烟囱、烟囱堵塞、漏气、倒风均可引起CO中毒。三、火灾、救火病因发病机理CO中毒主要引起组织缺氧。由于CO与Hb亲和力比氧大240倍，当人吸入CO后，血浆中CO便迅速把HbO2的氧排挤出去，造成低氧血症，引起组织缺氧。高浓度的CO还可与细胞色素氧化酶的铁结合，从而直接抑制组织细胞内呼吸，进一步加重组织缺氧。由于中枢神经系统对缺氧最敏感，故常首先受累。CO中毒后，脑部血管先发生痉挛而后扩张进而渗透性增加，严重者可致脑水肿。对呼吸系统的影响呼吸系统组织接触高浓度CO后，缺氧酸中毒及CO的直接毒性作用，使肺毛细血管壁和肺泡通透性增加，以及肺部淋巴循环受阻，从而产生CO中毒性水肿。CO中毒后呼吸节律紊乱较为常见，如呼吸浅快、深快或深慢、节律不整、叹息样或点头样呼吸等，肺脏气体交换能力受损也较常见。发病机理对皮肤的影响皮肤和粘膜若有樱桃红色是CO中毒的特征性表现，是因血中HbCO浓度升高到一定程度即产生樱桃红色，重度中毒幸存者才有可能呈现这种颜色，故在CO中毒病例中见到皮肤和粘膜呈现樱桃红色者仅为少数，占2％-20％。发病机理樱桃红色临床表现中毒症状的轻重与空气中CO的浓度及持续吸入时间的长短成正比，与人体的健康以及对CO的敏感性等也有关。一、轻度中毒患者头痛，头晕，四肢无力，恶心，呕吐。经吸入新鲜空气后，症状迅速好转。二、中度中毒除上述症状加重外，面色潮红，皮肤粘膜呈樱桃红色，瞳孔对光反应迟钝，嗜睡。若及时脱离中毒环境，吸入高浓度氧后很快清醒，无明显并发症和后遗症。三、重度中毒除具有中度中毒症状外，患者迅速陷入昏迷，时间可持续数小时甚至数日或更长。昏迷初期可见四肢肌张力增强或阵发性惊厥，危重患者可因呼吸循环抑制而死亡。对于急性CO中毒的患者要时刻提防迟发性脑病的发生临床上经过一段时间的清醒期再出现精神异常智能改变肌张力增高和大小便失禁等症状为主的神经机能障碍时应考虑发生了迟发性脑病。迟发性脑病的定义一氧化碳中毒后迟发性脑病指一氧化碳中毒导致脑缺氧后，脑血管随即麻痹扩张，脑容积增大，脑内神经细胞ATP（三磷酸腺苷）很快耗尽，钠象不能运转，钠离子积累过多，导致严重的细胞内水肿而血管内皮细胞肿胀，造成脑血液循环障碍，进一步加剧脑组织缺血缺氧，导致昏迷。1、精神意识障碍：痴呆状态、谵妄状态或去大脑皮层状态；2、锥体外系神经障碍：震颤麻痹综合症；3、锥体系神经损害：偏瘫；4、大脑皮层局灶性功能障碍：失明、失语、继发癫痫。迟发性脑病的临床表现实验室检查一、血HbCO测定不仅可明确诊断，且有助于分型和预后估计。正常人血液中碳氧血红蛋白含量可达5%～10%，血HbCO在10~30％为轻度中毒，30~40％为中度中毒，50％为重度中毒。二、脑电图可见弥漫性低波幅慢波，与缺氧性脑病进展平行。三、头颅CT和MRI脑水肿时可见病理性密度减低区。迟发性脑病可表现为脑白质疏松症。四、心电图部分患者可出现ST-T改变，亦可见到室性期前收缩、传导阻滞或一过性窦性心动过速。实验室检查治疗一、迅速将患者搬离中毒环境，移至新鲜空气流通处，平卧位，注意保暖。二、氧疗：迅速纠正缺氧。高浓度给氧可迅速使HbCO解离，高压氧舱治疗早期显效率达95~100％，能增加血液中溶解氧量，而迅速纠正组织缺氧。三、保持呼吸道通畅：有分泌物堵塞气道应及时用吸引器吸出，对重度中毒深昏迷者有缺氧，烦躁不安，呼吸道有大量分泌物排出不畅有窒息可能者可作气管插管或气管切开。四、防治脑水肿：脑水肿可在24~48小时达高峰。补液量不宜过多过快，可静脉快速滴注20％甘露醇，静推地塞米松、速尿。必要时头置冰帽降温及人工冬眠疗法，可减少脑组织的耗氧量。五、促进脑细胞功能恢复的药物：可适当补充脑细胞代谢需要磷酸腺苷，葡萄糖，细胞色素C，维生素B、C，辅酶A，γ-氨酪酸等。治疗六、预防并发症：迟发性脑病(1)对于迟发性脑病，高压氧治疗的时间要在3个月以上或至患者清醒后。(2)激素应用。(3)促脑细胞功能恢复的药物。(4)迟发性脑病伴有肌张力增高情况，加用肌松药。七、加强护理，定期翻身以防发生褥疮和肺炎，适当应用抗生素。治疗现场急救迅速将病人移离中毒现场，转移到空气新鲜的地方，解开衣扣、裤带，充分给以氧气吸入，注意保暖，保持呼吸道通畅。在最短的时间内，检查患者呼吸、脉搏、血压情况，根据这些情况进行紧急处理。护理要点一、病人入院后应处于通风的环境，注意保持呼吸道通畅，高浓度给氧或面罩给氧，抢救苏醒后应卧床休息，有条件首选高压氧治疗。二、对躁动、抽搐者，应做好防护，加床挡防止坠伤，定时翻身，做好皮肤护理，防止褥疮形成。有留置导尿者在翻身时，尿袋及引流管位置应低于耻骨联合，防止尿液返流及引流管受压。三、昏迷期间应做好口腔护理，用生理盐水擦拭口唇，保持湿润，防止口腔溃疡。头偏向一侧，预防窒息。保持呼吸道通畅，清除阻塞物，备好吸引器及气管插管用物，随时吸出呕吐物及分泌物。备好生理盐水及吸痰管，每吸引一次，及时更换新吸痰管。昏迷时，眼不能闭合，应涂凡士林，用纱布覆盖，保护角膜。护理要点四、密切观察病情，注意神经系统表现及皮肤、肢体受压部位的损害情况，观察有无过敏等药物反应，注意药物之间有无配位禁忌。五、准确记录出入量，注意液体的选择和滴速，建立静脉通路。特殊药物如用微量泵输液，要使药物准确输入，医.学教育网搜集整理并注意水、电解质平衡。密切观察生命体征的变化，15～30分钟记录1次，发现异常及时与医生沟通，采取措施。护理要点迟发性脑病的护理1、预防为主坚持治疗2、精神行为异常的护理3、锥体外系症状的护理4、认知功能障碍患者的护理5、高压氧舱护理6、生活护理1、预防为主，坚持治疗急性CO中毒的预防最为重要,首先应大力加强中毒防护措施的宣传。应用燃煤取暖时一定要等到燃尽再睡觉,并保持室内空气流通,经常检查煤气炉和管道是否通畅。对出院时留有后遗症者,应鼓励病人继续院外康复治疗。迟发性脑病的护理2、精神行为异常的护理发病初期应加强病人管理,防止走失或意外自伤,要尊重和爱护病人,避免因护理上的疏忽加重病情,细心看护患者，不能自行外出者胸前佩戴胸卡,注明姓名、年龄、家庭住址、电话号码,以防迷途取得联系。迟发性脑病的护理3、锥体外系症状的护理护理以协调平衡、调节肌张力为主。康复训练时要由大关节到小关节循序渐进,缓慢进行,要多做与挛缩倾向相反的活动。动作要轻柔,切忌操作过度,以免引起骨折，康复训练时注意保护患者,必要时给予辅助,以防患者跌倒摔伤。同时对病人的点滴进步进行表扬和肯定,增强其康复训练的信心。迟发性脑病的护理4、认知功能障碍患者的护理让家属了解病情,正确对待疾病,不要歧视患者,引导患者从简单记忆到复杂记忆。结合实际生活,反复训练,从易到难,循序渐进,开发大脑思维,刺激脑细胞再生和修复。迟发性脑病的护理5、高压氧舱护理进舱前常规检查生命体征,看咽鼓管是否通畅。入舱前嘱病人排尽大小便,教会病人做耳咽鼓管通气动作,治疗过程中,应不断询问病人有无不适,可播放轻松、愉快的音乐,以消除其紧张情绪。出舱后嘱病人加强营养,以增强机体的抗病能力,保证充足的睡眠和休息,避免感冒,以防导致咽鼓管不畅。迟发性脑病的护理6、生活护理教会家属合理安排生活,进餐时严格掌握进食量和速度,以免引起过饱,导致消化不良影响康复。反复训练日常生活技能,如扣纽扣、穿衣和鞋袜、系鞋带、洗脸刷牙,养成定时排便的习惯,提高生存质量。迟发性脑病的护理如何避免发生一氧化碳中毒煤气热水器或煤气开关不应放置于家人活动的房间内；宜经常保持室内良好的通风状况，尤其是在冬天、雨天；注意热水器或煤气正确的使用方法及保养，注意是否呈完全燃烧状态；煤气具应放在不燃烧材料上面，周围切勿放置易燃品；使用煤气具有前应闻闻煤气味，确定是否漏气；煤气热水器切勿安装于密闭浴室或通风不良处；注意检查连接煤气具的橡皮管是否松脱、老化、破裂、虫咬；居室内火炉要安装烟囱，烟囱结构要严密和通风良好；吃火锅用木炭时，一定要注意室内通风以防一氧化碳中毒。溺水的护理定义溺水又称淹溺，是指人淹没于水中，常因失足落水或游泳时发生意外所致。由于呼吸道被水、污泥、藻草等物堵塞（湿性溺死占70%~80%）或因喉头、气管发生反射性痉挛（干性溺死占10%~20%）而造成窒息和缺氧，甚至造成呼吸、心跳停止而死亡。病因与病理生理溺水的基本病理改变是窒息、缺氧所致脑、心功能受损，因血管舒缩中枢抑制，心肌缺氧、变性、坏死，出现循环衰竭。肺部积水致肺发生通气障碍，机体缺氧又可导致代谢性酸中毒。因海水与淡水渗透压不同，对机体影响各异。临床表现溺水的环境及时间长短，决定窒息后病症的轻重，常见症状有面部青紫、肿胀，双眼充血，口、鼻、气道外溢血性泡沫，上腹膨胀，四肢厥冷，血压下降，昏迷，抽搐，呼吸浅速或不规则，双肺布满湿罗音，心音弱或律不齐，重则出现室性纤维颤动。一般先呼吸停止，而后心脏停搏。溺水时，水随呼吸进入呼吸道或肺内，阻碍气体交换，通常称为水窒息。少数因寒冷、惊吓或水的刺激引起喉部反射性痉挛，造成窒息缺氧。淹溺的进程很快，一般4～5min或6～7min就可因呼吸心跳停止而死亡。因此，必须争分夺秒积极抢救落水人员。临床表现溺水者被救上岸后，如已昏迷、心跳停止、呼吸停止等，应立即采取措施进行现场急救，然后再转送医院抢救。急救及时，方法正确，有时甚至可以使几乎毫无希望的溺水者转危为安。但若耽误了上岸后的最佳急救时机，则可能会使整个救生工作前功尽弃。岸上急救的目的在于迅速恢复严重溺水者的呼吸和心跳。溺水的现场救治方法步骤1、清除口、鼻中杂物：上岸后，应迅速将溺水者的衣服和腰带解开，擦干身体，清除口、鼻中的淤泥、杂草、泡沫和呕吐物，使上呼吸道保持畅通，如果发现溺水者喉部有阻塞物，则可将溺水者脸部转向下方，在其后背用力一拍，将阻塞物拍出气管。如果溺水者牙关紧闭，口难张开，救生者可在其身后，用两手拇指顶住溺水者的下颌关节用力前推，同时用两手食指和中指向下扳其下颌骨，将口掰开。为防止已张开的口再闭上，可将小木棒放在溺水者上下牙床之间。溺水的现场救治2、空水：在进行上述处理后，应着手将进入溺水者呼吸道、肺部和腹中的水排出(见下图)。这一过程就是“空水”。常用的一种方法是，救生者一腿跪地，另一腿屈膝，将溺水者腹部搁在屈膝的腿上，然后一手扶住溺水者的头部使口朝下，另一手压溺水者的背部，使水排出。溺水的现场救治伏膝空水法肩背倒立空水法3、人工呼吸：使溺水者恢复呼吸的关键步骤，应不失时机尽快施行，且不要轻易放弃努力，应坚持做到溺水者完全恢复正常呼吸为止。4、胸外心脏按压法：将溺水者救上岸后，如发现溺水者的心跳已停或极其微弱，则应立即施行胸外心脏按压，通过间接挤压心脏使其收缩与舒张，恢复泵血功能。溺水的现场救治胸外心脏按压护士当街为溺水老人做人工呼吸治疗与护理（1）保持呼吸道通畅：救起溺水者后立即清除口、鼻内污物，并拉舌于口外，防止后坠。迅速倒水。因肺内大量积水，损害肺微血管，可导致肺梗塞。为缓解喉头痉挛，恢复正常呼吸与气体交换，可采取两种方法，尽快排除肺及胃内积水.①将患者俯卧，腰部垫（抬）高，头下垂，术者以手拍背。②抱住患者双腿，让其腹部扒在术者肩背上，头下垂，促水排出。（2）恢复有效呼吸：如呼吸停止，应行人工呼吸，方法是口对口或口对鼻人工呼吸，发现心脏停搏时须胸外心脏按压等紧急处理，以求迅速恢复呼吸和心跳。有条件可行气管插管或气管切开，人工呼吸机辅助呼吸等方式恢复供氧，严密观察自主呼吸恢复情况，并监测血气及血生化变化。治疗与护理（3）处理心室颤动或心搏停止：要迅速建立静脉通路，严格心电图监测，严密观察呼