自体动静脉内瘘狭窄血栓的介入诊疗

自体动静脉内瘘狭窄/血栓的介入诊疗海南省人民医院血液净化中心白亚飞2020/1/271目前AVF的问题随着透析技术进步透析龄延长，血管通路并发症增加。AVF狭窄/血栓为常见并发症。AVF狭窄/血栓的介入诊疗•介入治疗的指证•介入治疗常用器械•AVF狭窄/血栓的诊疗•介入治疗术后评估•介入治疗常见并发症2020/1/273AVF狭窄/血栓的诊断任何物理检查、血流量测定、或是静态静脉压有持续异常时需尽快行影像学检查，包括：1、彩色多普勒超声；2、CT血管成像（CTangiograghy）；3、数字减影血管造影（DigitalSubtractionAngiograghyDSA）；其中DSA是诊断金标准。2020/1/274AVF狭窄分型Ⅰ型狭窄：AVF吻合口及吻合口近心端附近的狭窄Ⅱ型狭窄：AVF穿刺部位的狭窄Ⅲ型狭窄：AVF相关的回流大静脉或中心静脉的狭窄Ⅳ型狭窄：AVF供血动脉的狭窄2020/1/275AVF狭窄/血栓的介入诊疗•介入治疗的指证•介入治疗常用器械•AVF狭窄/血栓的诊疗•介入治疗术后评估•介入治疗常见并发症2020/1/276AVF介入治疗指证AVF直径狭窄率大于50%，且具有下列一个或多个临床/生理异常：1、体格检查异常，包括：上肢有无肿胀，有无侧支静脉循环，拔针后出血时间延长，搏动或震颤发生变化；2、AVF血流量下降；3、透析时静脉压力明显升高；4、再循环测定明显异常；5、无法解释的透析剂量下降。2006年K/DOQI血透血管通路临床实践指南与建议2020/1/277AVF狭窄管腔面积减少70%以上，且具有1、血流量减少2、静脉压升高3、体格检查异常（震颤或搏动减弱）欧洲血管外科学会2018版血管通路临床实践指南AVF狭窄/血栓的介入诊疗•AVF介入治疗的指证•介入治疗常用器械•AVF狭窄/血栓的诊疗•介入治疗术后评估•介入治疗常见并发症2020/1/278AVF介入治疗常用器械基本设备：DSA机器，显示器，高压注射器，手术床，监护仪，防护服等。2020/1/279AVF介入治疗常用器械手术器械：穿刺针导丝血管鞘扩张球囊压力泵2020/1/2710AVF介入治疗常用器械穿刺针：其作用是穿刺血管，将导丝引入血管和置入血管鞘，是介入诊断、治疗术中的重要器械之一。常用的是二部件穿刺针：由外套管和针芯构成。2020/1/2711AVF介入治疗常用器械血管鞘：主要用于注射药物或造影，引导导管、球囊导管、支架等血管内器具顺利地进入血管。由外鞘、扩张器和短导丝组成。2020/1/2712AVF介入治疗常用器械2020/1/2713•导丝：作用：1、导入作用；2、开通作用；3、支撑作用；4、交换作用。常用：长度150cm、260cm；直径0.018“、0.035“。AVF介入治疗常用器械造影导管：作用：1、注入造影剂；2、建立通道；3、辅助支撑或开通。常用：4F、5F单弯造影导管。2020/1/2714AVF介入治疗常用器械压力泵：由压力表和充压装置组成；为球囊提供压力。2020/1/2715AVF介入治疗常用器械球囊:1、根据球囊材料特点：顺应性、半顺应性和非顺应性球囊；2、根据设计特点：普通球囊、切割球囊、双导丝球囊、药物涂层球囊；3、根据球囊的耐压能力：低压球囊、高压球囊、超高压球囊。2020/1/2716AVF狭窄/血栓的介入诊疗•AVF介入治疗的指证•介入治疗常用器械•AVF狭窄/血栓的诊疗•介入治疗术后评估•介入治疗常见并发症2020/1/2717AVF介入治疗步骤•1、通路穿刺•2、置入血管鞘•3、血管造影•4、置入导丝及球囊•5、球囊扩张•6、确定疗效•7、拔鞘止血2020/1/2718AVF介入治疗步骤•1、入路选择：静脉入路或动脉入路•理想的入路：位置表浅、易于穿刺、与病变距离近、易止血。•尽量选择血管腔宽大的部位，减少穿刺并发症；•管腔较细者可以选择超声引导下穿刺；•向吻合口方向穿刺，常用于治疗Ⅰ和Ⅱ型狭窄；•向静脉流出道近心端穿刺，常用于治疗Ⅱ和Ⅲ型狭窄；•避免穿刺病变部位，感染部位，假性动脉瘤急性期及严重钙化的血管部位；•尽量单一入路，复杂病变可以选择多入路。2020/1/2719AVF介入治疗步骤•2、置入血管鞘：•选择合适的血管鞘（5-7F），血管鞘置入4-6cm以避免术中退出。2020/1/2720AVF介入治疗步骤•3、血管造影：•注入造影剂显示流入道、吻合口、流出道直至上腔静脉；•可以阻断血管鞘上方静脉逆向造影或使用造影导管至动脉端造影。2020/1/2721•3、血管造影：狭窄2020/1/2722发现狭窄•3、血管造影：狭窄2020/1/2723发现狭窄未全程造影有时会漏过近心端的狭窄或闭塞•3、血管造影：血栓•表现为充盈缺损，造影剂沿血管壁行走，并包绕血栓，呈恒定的充盈缺损影。•疏松的血栓表现为柱形或条样的充盈缺损，可以呈中心性或偏于一侧，缺乏造影剂包绕的部分表示血栓与管壁有粘连。•造影剂柱突然中断或部分不显影断端可呈凹陷状，表示血管内腔被血栓完全闭塞。2020/1/2724造影发现血栓AVF介入治疗步骤•4、置入导丝及球囊：•发现病变后沿导丝置入球囊至病变部位；2020/1/2725AVF介入治疗步骤•5、球囊扩张：•球囊扩张后维持1-3分钟2020/1/2726AVF介入治疗步骤•6、确定疗效：•扩张后取出球囊，再次造影确定疗效，核查有无并发症；2020/1/2727AVF介入治疗步骤•7、拔鞘止血：•治疗效果满意，取出导丝，拔除血管鞘，止血。•止血：1、机械压迫止血；2、皮肤缝合止血：8字缝合或荷包缝合。2020/1/2728AVF闭塞介入治疗2020/1/2729女性，47岁，因“维持性血液透析2年余，左前臂AVF闭塞6天”于2018-10-26入院，诊断：高血压肾病，CKD5期，左前臂AVF闭塞。拟行PTA手术造影发现桡动脉近心端狭窄，远心端血栓形成并闭塞AVF闭塞介入治疗2020/1/2730女性，47岁，因“维持性血液透析2年余，左前臂AVF闭塞6天”于2018-10-26入院，诊断：高血压肾病，CKD5期，左前臂AVF闭塞。术后造影AVF介入治疗•AVF同一病变在3个月内实行2次及以上PTA，需考虑采取外科手术修复。以下情况可以考虑支架置入：•1、外科无法实行手术的病变；•2、外科手术禁忌症者；•3、PTA引起的血管破裂。2020/1/2731AVF介入治疗•中心静脉狭窄首选PTA治疗，在以下情况时可考虑支架置入。•1、PTA治疗后狭窄弹性回缩大于50%；•2、3个月内狭窄复发。•如果PTA治疗失败结扎内瘘2020/1/2732AVF狭窄/血栓的介入诊疗•AVF介入治疗的指证•介入治疗常用器械•AVF狭窄/血栓的诊疗•介入治疗术后评估•介入治疗常见并发症2020/1/2733AVF介入治疗术后评估•技术成功：介入治疗后残余狭窄小于30%；•临床成功：介入治疗后AVF功能得到改善，并且至少经历一次完整的透析过程。2020/1/2734AVF狭窄/血栓的介入诊疗•AVF介入治疗的指证•介入治疗常用器械•AVF狭窄/血栓的诊疗•介入治疗术后评估•介入治疗常见并发症2020/1/2735AVF介入治疗常见并发症•1、内皮撕裂•2、静脉破裂•3、血管痉挛•4、球囊破裂2020/1/2736AVF介入治疗常见并发症•1、内皮撕裂：•PTA治疗成功往往是因为撕裂了狭窄处的血管内膜•有时可能影响AVF血流量，可行球囊低压扩张压迫，通常可获得成功。2020/1/2737AVF介入治疗常见并发症•2、静脉破裂：血肿形成•评估血肿情况，•1级血肿：为稳定、非进展性且不影响通路血流量。无需特殊处理•2级血肿：为稳定性血肿，但影响通路血流量。•球囊至破口部位低压扩张球囊4-5分钟，并体外压迫血肿部位，再次造影确认通路血流量是否恢复，若恢复，且血肿稳定，无需进一步治疗，否则可考虑支架置入。•3级血肿：是因静脉完全或接近完全破裂所致的不稳定血肿，后果严重。•首要目标是阻止血肿继续进展，一旦发现血肿应机械压迫阻止血肿继续发展，支架置入，若不成功则需闭塞内瘘。2020/1/2738AVF介入治疗常见并发症•3、血管痉挛：介入器械触及血管均可发生血管痉挛•减少器械反复进出的次数•静脉使用山莨菪碱、罂粟碱等•若通路未出现血流量丧失或血栓形成可观察等待•扩张痉挛血管并无益处，且可能加重痉挛2020/1/2739AVF介入治疗常见并发症•4、球囊破裂：•球囊一般设计为纵向破裂，可经血管鞘取出；•若横向破裂不能经血管鞘取出者需开放取出。2020/1/2740超声引导下PTA2020/1/27谢谢2020/1/2742