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高血压脑出血病人护理查房科室：外二科日期：2016.12.21目录疾病相关知识病史汇报护理诊断、目标、措施及评价健康教育疾病相关知识概述：脑出血又称脑溢血，是指非外伤性脑实质内的自发性出血，病因多样，绝大多数是高血压小动脉硬化的血管破裂引起，故有人也称高血压性脑出血。临床上以内囊区小动脉出血最为常见。出血性血肿（或血块）可割裂、压迫附近脑组织，破坏或影响它们的正常功能（运动、感觉、记忆、语言、精神活动等）而出现偏瘫、偏身麻木，讲话不清等症状，出血量大时引起颅内压升高、脑组织移位元甚至脑疝。该病为常见病，55岁以上的老年人发病率高，男性比女性高，其表现起病急、发展快，早期出现偏瘫、意识障碍等。病残率、死亡率均较高，是引起人类死亡的主要疾病之一。临床表现典型症状：反复鼻出血（75%）、昏迷（72%）、感觉障碍（70%）、偏身麻木（60%）、血压高（58%）、言语功能的部分丧失（55%）1.意识改变：半数患者有不同程度的意识障碍，表现为嗜睡、昏睡和昏迷，重症者可在发病后数分钟内意识模糊或昏迷。意识障碍是颅内出血最突出的症状，也是判断预后的主要指标。2.运动和语言障碍：运动障碍以偏瘫较为多见，言语障碍主要表现为失语和言语含糊不清。3.头痛、恶心、呕吐：有40%~50%的患者出现头痛、恶心和呕吐，常为首发症状。4.呼吸、血压和心率：由于呼吸中枢受损、脑水肿等原因，可出现呼吸功能的变化，表现为过度换气、潮湿呼吸和不规则呼吸等。大多数患者有血压升高和心率加快。当出现心动过缓时，应警惕颅内压增高较严重。5.癫痫发作：有6%~7%的患者有癫痫发作，大多出现在出血后数小时内，小部分患者是首发症状。6.脑膜刺激征：颅内血肿破入蛛网膜下腔或破入脑室而流入蛛网膜下腔时，除头痛、呕吐外，可出现颈强直和Kernig征等脑膜刺激征。病因及发病机制1.病因：◆血管（35%）：常见有微动脉瘤或者微血管瘤、脑动静脉畸形等◆血流动力学（20%）：有高血压和偏头痛，血液因素有抗凝、抗血小板或溶栓治疗，血栓性血小板减少症等。◆其他（10%）：有些因素与脑血管病的发生有一定的关系，可能是导致脑血管病的诱因①血压波动②脾气急躁或情绪紧张③不良嗜好如吸烟、酗酒，食盐过多，体重过重④过分疲劳等2.发病机制：◆微动脉瘤破裂：因脑内小动脉壁长期受高血压引起的张力影响，使血管壁薄弱部位形成动脉瘤，当血压突然升高时，这种囊性血管容易破裂造成脑出血。◆脂肪玻璃样变或纤维坏死：长期高血压使动脉管壁增厚和血浆细胞浸润，形成脂肪玻璃样变，最后导致管壁坏死，当血压或血流急剧变化时容易破裂出血。◆脑动脉粥样硬化：脑动脉粥样硬化患者易发生脑梗死，在大块脑缺血软化区内的动脉易破裂出血，形成出血性坏死病灶。◆脑动脉的外膜和中层在结构上薄弱：在用力、激动等因素使血压骤然升高的情况下，该血管容易破裂出血。辅助检查：◆CT检查◆MRI检查◆脑脊液检查：有颅内压增高或脑疝可能时忌做腰穿◆血常规、尿常规和血糖脑出血治疗要点急性期治疗的主要原则是：1.防止再出血：运用止血或抗凝药物，但对高血压脑出血无效2.控制血压：血压随颅内压降低而降低，血压高于200/110mmHg时，进行降压处理，常用尼莫地平、速尿等，急性期血压速降提示病情加重3.控制脑水肿：常用药物，20%甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白、地塞米松。4.降低颅内压：常用脱水利尿剂。5.手术治疗：对大脑半球出血量在30ml以上和小脑出血量在10ml以上均可考虑手术治疗。6.早期康复治疗。病史汇报姓名:巫玉银性别：女年龄：65岁主诉：（代）发现意识不清3小时现病史：患者3小时前被家人发现平躺于家中床上，意识不清，呼之不应，无抽搐、口吐白沫，未予特殊处理，家人急拨“120”送至我院，测血压200/130mmHg，查头颅CT：1.脑室系统出血，不除外第三脑室病变。2.右侧基底节区多发脑梗塞，伴脑软化灶形成。心电图示：心房颤动，ST-T改变。拟“脑出血、冠心病、房颤、高血压3级极高危”由内科转入我科。体格检查：T；36.2℃P:98次/分BP：200/130mmHg神志不清，呼之不应，浅表淋巴结未触及，颈静脉无充盈，胸廓对称，肺部叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心率93次/分，房颤率，未闻及杂音。神经系统：双侧瞳孔缩小，对光反射减退，四肢查体不合作。头颅、胸部CT：1.脑室系统出血，不除外第三脑室病变。2.右侧基底节区多发脑梗塞，伴脑软化灶形成。3.双肺纹理紊乱、模糊，请结合临床4.心影形态饱满心电图：心房颤动，st-t改变。初步诊断：脑出血高血压3级极高危冠状动脉粥样硬化性心脏病、房颤糖尿病•12.20日患者拟急诊手术治疗，测血压180/110，心电监护见房颤，请心内科会诊后，遵医嘱使用降压、减慢心室率药物。•11.10分患者入手术室在全麻下行“颅内血肿清除术+脑室钻孔引流术”，于•14:30带液安返病房，患者留置尿管一根，头部引流管两根，患者呈深昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆约2mm，对光反射消失。遵医嘱给予吸氧、心电监护、止血、预防感染、控制血糖等对症治疗。•15:30患者血压持续升高，遵医嘱使用硝酸甘油静脉滴注。•12.21日脑出血侧脑室引流术后第一天，患者呈浅昏迷状态，夜间心率在200-140次/分之间、呈房颤率，收缩压在150~208mmHg、舒张压在90~142mmHg之间，指测血糖在10.8~16.5mmol/L之间，稍有咳嗽。遵医嘱合理使用强心利尿药物，给予NS20ml+西地兰0.2mg静推，NS40ml+胺碘酮0.15g静推后心率在150-90次/分之间。给予0.9%氯化钠500ml+尼莫地平28mg静脉维持后收缩压在160-110mmHg、舒张压在100-70mmHg之间。•12.22术后第二天，患者呈浅昏迷状态，晨起体温38.5℃，查体见患者双肺呼吸音粗、可闻及少量痰鸣音，考虑肺部感染可能。给予吲哚美欣栓剂0.1g纳肛和物理降温，复测体温37.4℃.•12.23日术后第三天患者病情较前缓解，呈嗜睡状态，呼之能应，双侧瞳孔等大等圆约2.5mm，对光反射迟钝。护理诊断/目标/措施/评价1.护理诊断：意识障碍与脑室出血压迫所致功能受损有关护理目标：患者意识障碍症状较前减轻护理措施（1）密切观察患者神志、瞳孔、生命体征变化，异常时及时通知医生进行处理（2）绝对卧床休息，使用床档，对患者实行24h专人护理并协助生活护理（3）应用腕带，床头挂警示牌护理评价：患者术后第一天呈深昏迷，第二天呈浅昏迷状态，对刺激有反应，术后第三天呈嗜睡状态，偶尔能言语双侧瞳孔等大等圆约2.5mm，对光反射较迟钝。护理诊断/目标/措施/评价•2.护理诊断：清理呼吸道低效与意识障碍不能自主咳嗽有关•护理目标：患者呼吸道通畅•护理措施：•（1）密切观察呼吸及血氧情况•（2）按时翻身拍背，抬高床头30度，保持适宜的病室温湿度•（3）给予3L/min氧气吸入，做好气道的湿化护理，遵医嘱给予化痰药物应用，避免痰液粘稠，结痂•（4）及时清理呼吸道分泌物，吸痰，保持呼吸道通畅•（5）待患者意识清醒后鼓励患者自主咳痰•护理评价：患者呼吸道通畅，血氧饱和度正常3.护理诊断：体温过高与头部伤口及肺部感染有关护理目标：患者体温降至正常护理措施：（1）严密观察体温及伤口情况（2）定时翻身扣背，注意保暖，遵医嘱应用抗感染药物，预防肺部感染（3）体温过高时遵医嘱给予药物降温，并注意观察降温效果（4）口腔护理BID,并保持皮肤及床单位清洁干燥（5）定时开窗通风，保持室内空气清新护理评价：患者体温降低趋于正常护理诊断/目标/措施/评价护理诊断/目标/措施/评价•4.护理诊断：有颅内压增高的危险与原发病高血压脑出血有关•护理目标：住院期间无颅内压增高•护理措施：•（1）密切观察意识、瞳孔、生命体征变化，24h进行监护•（2）发现意识加深等颅内压升高情况及时通知医生进行处理•（3）控制液体入量和输液速度，准确记录出入量•（4）绝对卧床休息，搬动病人时动作要轻柔，床头抬高30度，保持病室安静，减少陪客•（5）必要时给予脱水利尿及降颅压药物•护理评价：患者转入我科后未出现颅内压增高护理诊断/目标/措施/评价•5.护理诊断：有感染的危险与手术切口，留置尿管及长期卧床有关•护理目标：无感染发生•护理措施：•（1）严格执行无菌操作，做好导管的护理•（2）定时监测体温的变化，体温升高给予物理降温•（3）遵医嘱给予应用抗生素预防感染•（4）定时翻身，拍背，必要时给予吸痰，促进痰液排出•（5）加强基础护理，如口腔护理会阴擦洗等•（6）室内定时通风，注意保暖，预防感冒•护理评价：患者于22日体温偏高，经处理后已降至正常，肺部轻度感染护理诊断/目标/措施/评价•6.护理诊断：躯体活动障碍与意识障碍有关•护理目标：早期能在家属协助下完成肢体的被动功能锻炼，使肌张力有所改善•护理措施：•（1）按时翻身拍背，保持皮肤清洁干燥，床边置护栏，防止坠床•（2）定时按摩肢体，及早进行肢体功能锻炼，早期可协助肢体的被动活动以促进血液循环•（3）保暖，避免受凉，随时观察患肢的皮肤温度•（4）做好生活护理•护理评价：家属能在护士指导下完成被动的肢体功能锻炼，并协助做好生活护理护理诊断/目标/措施/评价7.护理诊断：有窒息的危险与意识障碍痰液不能咳出有关护理目标：患者住院期间无窒息情况发生护理措施：（1）定时为患者进行翻身拍背（2）及时帮助患者排出痰液，保持呼吸道通畅。护理评价：患者呼吸道通畅护理诊断/目标/措施/评价8.护理诊断：有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关护理目标：患者住院期间无压疮发生护理措施（1）保持皮肤清洁干燥，避免受机械性损伤（2）使用气垫床，每日按时帮助患者翻身拍背温水擦浴（3）加强静脉营养治疗，提高机体抵抗力（4）避免局部组织长期受压，保持床单位的清洁平整干燥护理评价：患者皮肤完整性良好，无压疮发生。护理诊断/目标/措施/评价9.护理诊断：营养低于机体需要量与意识障碍不能进食高代谢有关护理目标：患者无营养不良情况发生护理措施：（1）向患者家属介绍营养支持对疾病的支持和恢复的重要性（2）遵医嘱给予静脉营养，以补充机体需要量（3）监测患者白蛋白，血红蛋白等值护理评价：患者营养状况良好护理诊断/目标/措施/评价10.护理诊断：有引流管脱出的危险与患者意识障碍有关护理目标：患者引流管在位良好，无脱出护理措施：（1）妥善固定引流管，保持引流管通畅，随时注意观察，不要受压和扭曲，妥善固定防止脱出。（2）术后经常挤压排液管，以免管口阻塞，密切观察引流液的量、颜色、性质，严格执行无菌操作，定时更换引流袋，告知患者家属注意事项。（2）引流管高于脑室10-15CM，告知家属切勿自行调节高度。护理评价：无管道脱出。护理诊断/目标/措施/评价11.护理诊断：潜在并发症：脑疝，再出血，深静脉血栓护理目标：患者无上述并发症的发生护理措施：（1）密切观察生命体征，神志及瞳孔变化，发生异常立即通知医生进行处理（2）密切观察引流管内有无新鲜血液引出，应考虑再出血可能，必要时做好开颅止血准备，同时应及时行CT检查，保持室内安静，无噪音，减少陪客探视，减少不良刺激（3）协助患者家属积极进行肢体的功能锻炼，每天按摩肢体，以促进血液循环，定期观察患者患肢的肢体皮肤颜色温度，弹性等情况护理评价：患者无上述并发症的发生及形成护理诊断/目标/措施/评价功能锻炼和运动指导•脑出血后的半身不遂、语言不利等后遗症,要通过功能锻炼及适当的运动,改善机体的循环和代谢,以促进病体的康复。要做到有计划、定时、定量加强瘫痪肢体的被动活动与主动锻炼。•1.病人病情稳定即可开始协助病人被动运动,肌力开始恢复时,帮助鼓励病人自主运动。功能锻炼按卧位-坐位-站位-步行,循序渐进,同时配合针灸、按摩等。•2.一般上肢麻木灸肩骨禺、曲池、合谷,下肢麻木灸环跳、风市、悬中等穴位。指导家属帮助按摩,一般病人在起病数月甚至更长的时间内,只要能坚持锻炼,瘫痪肢体的功能都可以有所恢复。•3.对失语或语言不利的病人,每日上、下午要有一定的时间进行语言训练,逐步恢复语言功能。语言功能的训练