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辽宁省鞍山市海城尾矿库“11.25”溃坝事故分析2007年11月25日5∶50左右，辽宁省鞍山市海城西洋鼎洋矿业有限公司选矿厂5号尾矿库发生溃坝事故，致使约54万m3尾矿下泄，造成该库下游约2公里处的甘泉镇向阳寨村部分房屋被冲毁，13人死亡，3人失踪，39人受伤（其中4人重伤）。一、事故单位基本情况海城西洋鼎洋矿业有限公司于2004年2月27日成立,隶属于西洋集团。该公司主要拥有日处理矿石1万吨的铁矿选厂和配套的尾矿库，选矿采用磁选工艺。年产50万吨铁精粉。该公司尾矿库分两期建设，其中1号库为一期工程，库容约130万m3，因未取得安全生产许可证，已于2006年年底停止使用，即将闭库；二期工程包括2～5号库，于2007年7月完成设计，10月16日竣工，11月6日取得安全生产许可证。二期工程设计总库容为8.4万m3，尾矿坝为一次性建筑土石坝，尾矿库等别为5等库，设计服务年限5年。其中，发生溃坝的5号库设计库容为36.78万m3，设计最大坝高14米，内外坡比1∶2。据中冶沈勘工程技术有限公司的测量结果：最大坝高约22米，内外坡比1∶1.7，目前实际库容约80万m3。二、事故原因分析（一）直接原因：经专家对事故现场初步勘察、查阅有关资料分析，初步认为，造成这起事故发生的直接原因是：该库擅自加高坝体，改变坡比，造成坝体超高、边坡过陡，超过极限平衡，致使5号库南坝体最大坝高处坝体失稳，引发深层滑坡溃坝。（二）间接原因：1.设计单位管理不规范。设计单位：中冶北方工程技术有限公司矿山设计研究所无设计资质，却以中冶北方公司的设计资质承揽设计；在未签外聘合同的情况下组织外单位人员设计；在未作施工图设计和缺少验收条件的情况下在工程验收单上盖章。2.建设单位严重违反设计施工。海城西洋鼎洋矿业有限公司擅自加高坝体，改变坡比，严重违反原设计，造成坝体超高，边坡过陡，坝体失稳。3.施工单位管理混乱。施工单位甘泉建筑工程有限公司未与建设单位签订合同，以劳务合作形式提供20余人的施工人员，施工机械全部由建设单位提供，却在工程验收单施工单位上盖章。4.监理单位失职。鞍山金石工程建设监理中心未与建设单位签订监理合同，未对二期工程进行有效的监理。5.验收评价机构不认真，不负责。沈阳奥思特安全技术服务有限公司负责竣工验收评价，在没有施工记录、竣工报告、竣工图和监理报告的情况下，做出了该尾矿库是正常库、具备安全生产条件的评价结论。6.安全生产许可工作审查把关不严。该尾矿库二期工程11月6日取得安全生产许可证，11月25日即发生溃坝事故。三、防范措施（一）强化尾矿库专项整治和隐患排查治理工作。要充分认识开展尾矿库专项整治行动工作的重要性和紧迫性，结合实际，进一步完善整治方案，精心组织，狠抓落实，保证整治工作的质量和效果；要扎实开展隐患排查治理工作，突出重点，抓住突发事故的主要环节，加强尾矿库排洪、泄洪设施的维护、检查，确保排洪道的畅通；对坝体稳定性、边坡比、地下水等要定期监测，确保尾矿库的调洪库容和干滩长度。针对隐患的不同类别制定详细的隐患整改计划，落实整改方案、整改资金、整改责任人、整改期限和应急预案。对存在重大安全隐患的尾矿库，必须停产整改，整改结束后，要请有资质的中介机构进行安全评价，经安全监管部门验收合格后，方能恢复生产。（二）强化尾矿库建设项目“三同时”安全管理制度的落实工作。尾矿库企业的新建、改建、扩建项目，必须严格按照国家相关法规、标准和程序，执行尾矿库建设项目“三同时”制度，必须选择有资质的设计和施工单位，按规定依法履行立项、环评审批、土地使用、设计、评价、施工、监理、验收等各项程序。未设计或无资质设计的尾矿库项目，一律不得投入生产和使用；必须严格按设计图纸组织施工，严格执行设计变更程序，严禁违规建设施工；严格按照设计和相关规程组织生产，有计划的进行尾砂排放，严禁超能力生产、超期服役和带病运营。（三）切实落实企业的安全生产主体责任。尾矿库企业要坚决贯彻落实“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，严格执行《尾矿库安全监督管理规定》（国家安全监管总局令第6号）和《尾矿库安全技术规程》（AQ2006-2005）的相关要求，摆正企业安全与效益、安全与生产的关系，加大安全生产投入和隐患治理工作力度，加强作业现场的安全管理。特别是做好尾矿库的排洪、泄洪设施及坝体稳定性、边坡比的定期检测、检查和维护，确保不发生溃坝、垮坝等重特大事故；制订完备的安全生产规章制度和操作规程；设置和完善相应的安全管理机构，配备合格的安全管理人员；从事放矿、筑坝、排洪和排渗设施操作的专职作业人员，上岗前必须经过培训并取得特种作业人员资格证书，做到机构、人员、资金、培训和管理五落实。有尾矿库的冶金、矿山企业，要把尾矿库作为安全生产的重要环节，加强管理和监督，落实安全责任，增加投入，治理隐患。（四）严格尾矿库事故应急管理工作。各尾矿库企业针对生产过程中可能出现的溃坝、渗漏、洪水漫顶等重大险情或事故，要制定切实有效的应急预案，纳入地方政府应急管理体系，落实各项应急措施。必须按照应急救援预案编制导则的有关要求，明确应急组织机构、报告程序、应急联络方式、应急处置方案和应急物资储备等具体内容，保证应急情况下的隔离、疏散、抢险、救援等工作的顺利开展。与地方应急预案相衔接，做好应急处置的培训和应急救援预案的演练工作。要与下游村庄建立应急联动机制，一旦发生尾矿库事故，企业要立即启动应急救援预案，及时通知下游村庄，及时、如实向政府及安全监管部门和有关主管部门报告。在地方政府的领导下组织抢险救灾。编辑整理：江西钨业集团有限公司刘辉