15新生儿坏死性小肠结肠炎

坏死性小肠结肠炎（NECROTIZINGENTEROCOLITIS,NEC）复旦大学附属儿科医院新生儿科王来栓病例男婴，24周，新生儿早期合并RDS,PDA,4度IVH.目前在高频通气下，FiO230-40%，缓慢增加奶量。生后19天，出现腹胀，氧饱和度下降，WBC增高，低血压，胃潴留,大便正常。鉴别诊断？坏死性小肠结肠炎（NEC）败血症肠扭转肠梗阻胃肠炎喂养不耐受牛奶蛋白过敏考虑？患儿的一般情况?腹壁紧张度腹壁颜色低血压肠鸣音NEC的临床表现腹胀(70-98%)喂养不耐受及潴留(70%)呕吐(70%)肉眼血便(25–63%)大便隐血(22–59%)腹泻(4–26%)腹壁静脉显露，红斑或淤青肠鸣音减少非特异症状–呼吸暂停，神萎，体温不稳定，低血压实验室检查WBC增高或减低核左移血小板减少凝血功能异常：PT,APTT延长，Fib减少代谢性酸中毒低钠血症低血糖或高血糖CRP增高±血培养阳性确诊依据腹部摄片需正、侧位肠管扩张、僵直肠壁积气(小泡或线状)扩张的肠管固定腹部异常气体腹水腹部气体减少甚至消失门静脉积气腹部游离气体–气腹超声腹内积液肠管炎症改变肠壁积气，门静脉积气第18天第20天第19天肠壁积气肠穿孔“FOOTBALL”SIGN气腹心包积气肠道渗液肠穿孔病理肠壁粘膜及粘膜下层坏死通常会累及远端回肠或结肠肠坏死Bell氏坏死性小肠结肠炎分级标准修改版分级全身症状腹部症状放射线检查治疗I.疑似IA体温不稳定，呼吸暂停,心率下降胃潴留增加，轻度腹胀，大便隐血１正常或轻度肠梗阻禁食,抗生素x3天IB同IA同IA肉眼血便l同IA同IAII.确诊IIA:轻度病变同IA同I,及肠鸣音异常，腹壁紧张肠梗阻，肠壁积气禁食，抗生素x7至10天IIB:中度病变同I，及轻度代酸、轻度血小板减少同I,及肠鸣音异常，明确的腹胀，蜂窝织炎，右下腹肿块同IIA，及门静脉积气，有或无腹水禁食，抗生素x14天III晚期IIIA:严重病变,肠道无穿孔同IIB,及低血压,心率下降，呼酸，代酸，DIC，粒细胞减少同I和II,及腹膜炎症状，明显的腹胀、腹壁紧张同IIB,及明确的腹水禁食，抗生素x14天，补液，通气治疗，穿刺术IIIB:严重病变,肠道穿孔同IIIA同IIIA同IIB,及气腹同IIA,及手术常规治疗禁食TPN全身治疗–纠酸，纠正电解质异常，纠正凝血功能障碍，必要时输血、血小板，补液，呼吸支持胃肠减压–大号胃管密切观察，由同一人反复进行体检每6－12小时连续随访腹片直至稳定咨询外科医生抗生素病原体–G－细菌,凝固酶阴性葡萄球菌，厌氧菌氨苄青霉素和庆大霉素万古霉素和头孢氨噻肟氯林可霉素灭滴灵-用于肠穿孔或有穿孔的高危因素若真菌培养阳性用抗真菌药疗程7–14天，取决于严重程度症状消失重新开始肠道喂养时X线不一定要正常重新开始肠道喂养时应缓慢外科治疗手术指征：肠穿孔肠坏死内科保守治疗失败手术方式：肠切除，肠造瘘肠切除，端端吻合VLBW肠穿孔的治疗腹腔引流与剖腹探查回顾性分析表明：腹腔引流的结果与剖腹探查类似多中心RCT：目前正在进行引流需用于相对稳定的新生儿中，依情况而定NEC合并肠穿孔NEC肠穿孔引流后NEC的危险因素危险性增加早产SGAPDA高渗性液体喂养危险性降低产前激素母乳无影响早期喂养有UA/UVline“快速”增加喂养量经口喂养与NEC发生的关系Cochrane：经口喂养、早期开始喂养及喂养量的增长并不能增加NEC发生的机率长期合并症肠狭窄20-30%通常是大肠短肠综合症残留的肠道不足以保证充足的营养和液体吸收小肠或小肠联合肝脏移植？胆汁淤积：由于长期使用TPNNEC对早产儿的影响增加神经系统异常发生的危险性早产儿NEC发生的高危因素喂养快速增长配方奶而非母乳肠道↓动力屏障功能不成熟↓粘多糖-↑细菌粘附性↓细胞间隙↓紧密连接完整性IgA和T-cell免疫不成熟NEC的病理生理机制肠道缺血病原菌定植或移位肠腔内有过多的蛋白底物新生儿肠道免疫不成熟肠循环胎儿肠道血流有限：因为O2有限，肠道处于相对静止状态新生儿血流+O2供明显增加自动调节与脑类似前几周较差，后好转缺氧血管收缩，缺血及肠缺氧喂养增加血流量肠循环通过产生NO，降低肠道血管阻力因此，肠道血管能对低血压、缺血产生有效反应NO由内皮细胞产生如果内皮细胞受损-↓NO-缺血缺血、再灌注、炎症介质、细菌毒性等均可致内皮细胞损伤缺血与再灌注氧自由基堆积，促进肠损伤、肠坏死NO及超氧化物歧化酶可以减少损伤回肠对缺血－再灌注损伤有较好的耐受性炎症介质早产儿的肠细胞产生较高浓度的前炎症因子白介素浓度增高血小板活化因子与TNF和自由基联合作用引起肠损伤NEC患儿的血小板活化因子（PAF）降解酶水平降低母乳包含较高水平的PAF降解酶NO的作用NO小量时有保护作用NO松弛胃平滑肌，拮抗细胞因子的血管收缩作用NO调节PAF活性，减少中性粒细胞粘附然而，大量时，NO损伤肠上皮细胞，破坏肠粘膜屏障功能感染生后1周内肠道细菌定植主要是厌氧菌早产会延迟或破坏细菌定植早产儿易有病原菌定植肠道的酶类对减少病原菌有重要作用配方奶喂养–主要是是有潜在致病力的细菌定植NEC时细菌过度生长细菌外毒素引起坏死肠壁的氢气引起气肿早产儿的肠道肠道动力减少渗透性增加–细菌、病毒和毒素容易透过肠粘膜细菌清除率下降，细菌过度生长肠道免疫功能不成熟β淋巴细胞数量较少产生分泌性IgA的能力下降胃泌素、胃酸和粘液的产生减少Caplan,M.S.etal.Neoreviews2001;2:e103-e109NEC病理机制示意图NEC的预防预防早产产前应用激素母乳喂养开始肠道喂养口服免疫球蛋白(IgG/IgA)PAF拮抗剂内皮生长因子口服免疫球蛋白口服IgAandIgG可以对肠粘膜产生免疫保护Cochrane–5个研究并没有减少NEC的发生率PAF/EGF没有好的临床试验激素产前应用：减少NEC发生率和严重程度产后应用：？小结NEC是早产儿的主要疾病之一早产、感染和肠道缺氧缺血是其主要的原因经口喂养对NEC的发生并没有主要影响(除外母乳喂养)初期是内科干预对VLBW肠穿孔的治疗尚存在争议NEC是神经系统异常的高危因素可能会有新的干预措施IsharewithyouPleaseyousharewithme!