脑干出血

LOGO脑干出血LOGOContents解剖结果1病理生理2症状分析3诊断治疗4LOGO脑干解剖脑干组成：延髓脑桥中脑LOGO脑干解剖LOGO脑干内部结构灰质脑神经核非脑神经核白质上行传导束内侧丘系和交叉脊丘系三叉丘系和交叉下行传导束锥体束网状结构LOGO脑神经核脑神经核的分布规律第Ⅲ——第Ⅻ对脑神经核•躯体运动核动眼神经核、滑车神经核、展神经核、舌下神经核、三叉神经运动核、面神经核、疑核、副神经核•躯体感觉核三叉神经感觉核、前庭神经核、蜗神经核•内脏运动核动眼神经副核、上泌涎核、下泌涎核、迷走神经背核•内脏感觉核孤束核LOGO内脏感觉核孤束核位于延髓管理味觉和大部分胸腹腔脏器的感觉。LOGO非脑神经核名称位置功能薄、楔束核延髓本体觉、精细触觉传导路的中继核红核中脑调节脊髓前角运动细胞的活动黑质产生多巴胺（中枢神经递质），调节运动LOGO内侧丘系和交叉发自薄、楔束核，在延髓上部交叉，止于丘脑。传导本体觉和精细触觉。在脑干下部行于中线两侧；在脑干上部略偏向外侧。交叉以下损伤，同侧感觉障碍；交叉以上损伤，对侧感觉障碍。LOGO脊丘系是脊髓丘脑束的延续，上行止于丘脑。LOGO三叉丘系和交叉发自三叉神经感觉核，在脑干各高度上陆续交叉，止于丘脑。传导头面部的浅感觉。交叉以下损伤，同侧感觉障碍；交叉以上损伤，对侧感觉障碍。LOGO皮质脊髓束皮质核素皮质脊髓束：发自大脑皮质躯体运动中枢上部在延髓下部（锥体交叉）不完全交叉：交叉后的纤维为皮质脊髓侧束，未交叉的纤维为皮质脊髓前束。锥体束LOGO锥体交叉模式图皮质脊髓束在延髓锥体下段经过锥体交叉。同侧皮质脊髓前束对侧皮质脊髓侧束LOGO发自大脑皮质躯体运动中枢下部支配脑干的躯体运动神经核面神经核下半部、舌下神经核受对侧皮质核束支配，其他核团受双侧支配。皮质核束LOGO网状结构网状结构由散在的神经元胞体和纤维交织而成，在进化上属古老的结构。网状结构与脑的其他部位和脊髓有广泛的联系。功能网状脊髓束：易化伸肌张力。网状上行激动系统（ARAS）：来自各部的感觉信息投至网状结构，由此向上，经间脑中继，投至大脑皮质的广泛区域，影响意识水平和注意力，使人处于觉醒状态。调节内脏活动。如呼吸、血压、泌涎、呕吐等的调节。中缝核：与镇痛和睡眠有关。LOGO病因原发性脑干出血高血压是脑干出血的主要病因，国内有资料报道为78.1%，少数患者血脂增高或有冠心病、糖尿病、脑梗死等病史，这些因素均与脑动脉粥样硬化有关联，故脑动脉粥样硬化为脑干出血的次要原因。其他还有与颅内动脉瘤、动-静脉畸形、凝血功能障碍、口服避孕药及抗凝有关。男性发生率高于女性，其原因可能与病前个体生活习惯如抽烟、饮酒、重体力劳动及健康状况有关。病因继发性脑干出血继发性脑干出血的发生与脑干周围组织对脑干压迫的速度，及周围组织病变的部位、大小、性质都有关系。继发性脑干出血多发生于中脑及脑桥上段。约半数患者继发于大脑半球深部出血。脑梗死继发脑干出血：脑梗死后由于脑水肿等导致脑干受压、变形、移位致使脑干内微小穿动脉、静脉及毛细血管被牵拉、破裂而出血。病理脑干的大体解剖部位：原发性脑干出血桥脑出血占90%以上，中脑出血少见，延髓出血罕见，从临床病历分析桥脑出血病历最多，一般认为旁正中动脉是桥脑出血源动脉，此动脉呈直角从基底动脉发出，且其血流方向与基底动脉血流方向相反，故易受血压之影响而破裂出血。根据出血部位可分3型：（1）被盖基底型；（2）基底型；（3）被盖型。流行病学脑干出血约占脑内出血的6-9%。在脑干出血中脑桥出血占８０％，中脑出血约１５％，延髓出血约５％。脑干出血是神经系统急重症，病死率极高。脑干出血量在3ml以下的，死亡率70%左右。脑干出血量在5以上，死亡率90%左右。其中脑干出血量超过10ml以上的死亡率100%。中脑：上丘-视反射下求核-听反射顶盖前区-瞳孔对光反射红核-屈肌张力，协调运动黑质-运动调节，损伤致震颤麻痹脑桥：脑桥核-大小脑中继站，运动上橄榄核-声音的空间定位蓝斑核-睡眠觉醒延髓：薄束、楔束核-本体、精细下橄榄核-运动的学习记忆网状结构：意识清醒、运动调节、生命活动中枢（心血管呼吸）白质：上行感觉束：脊髓丘脑束-对侧痛温粗触脊髓小脑前后束-非意识本体感觉三叉丘系-对侧头面部痛温触内侧纵束-眼球运动、头部姿势外侧丘系-听觉下行运动束：锥体束：皮质脊髓束：双侧躯干、对侧肢体随意运动皮质核束：头面部随意运动LOGO轻症中脑出血——临床表现损害同侧的动眼神经和大脑脚，出现同侧动眼神经麻痹及对侧肢体瘫痪。1.Weber综合症累及上丘时，可出现双眼上下视不能或受限。2.垂直注视麻痹出血量很少时，可无肢体瘫痪和垂直注视麻痹。3.不全性动眼神经麻痹累及网状结构，多数患者出现嗜睡4.嗜睡LOGO重症中脑出血——临床表现中脑网状结构1.昏迷顶盖前区2.瞳孔双侧大脑脚损害-四肢瘫，中脑破坏-去脑强直。3.四肢瘫脑强直LOGO头痛、头晕、恶心、呕吐意识障碍轻或无，多为嗜睡，少数昏睡。交叉性症状：同侧脑神经麻痹伴对侧肢体瘫痪、感觉障碍。出血量很少时，也可只表现为单一的脑神经麻痹或单纯肢体瘫痪。轻症脑桥出血——临床表现眼部症状：共同偏视、Horner征、眼震。LOGO眼球内陷、瞳孔缩小、上睑下垂、血管扩张及面颈部无汗LOGO一个半综合症：出血侧眼球不能内收和外展，对侧眼球不能内收，但能外展，并伴水平眼震共济失调-轻偏瘫综合症：出血侧额桥束核部分锥体束受损害表现为对侧肢体轻偏瘫伴共济失调Millard-Cuble综合症：表现同侧的面神经与外展神经麻痹，对侧的肢体瘫痪。脑桥腹外侧，锥体束内侧纵束综合症：出血侧眼球不能内收，同时对侧眼球外展时出现水平眼震Foville综合症：同侧外展和面神经麻痹，双眼向病灶对侧凝视，对侧肢体瘫痪。轻症脑桥出血——脑桥综合症LOGO重症脑桥出血——临床表现脑干网状结构1.昏迷脑桥内下行的交感神经纤维损伤2.瞳孔缩小联系丘脑下部体温调节中枢的交感神经纤维3.高热网状结构、脑桥核4.四肢瘫痪部分消化道出血,呕吐咖啡样物、黑便。累及脑桥呼吸中枢时，出现中枢性呼吸衰竭。5.其他LOGO延髓出血——临床表现延髓出血多以眩晕、呕吐、头痛起病，伴有眼震、吞咽困难、交叉性感觉障碍、偏瘫或四肢瘫。Wallenberg综合症：①眩晕、呕吐、眼震；②声音嘶哑、吞咽困难；③病变侧共济失调；④病变侧霍纳征；⑤病变侧面部和对侧肢体痛觉减退。LOGO诊断CT对本病的确诊迅速、可靠但若仅就临床来讲，如起病为突然发生的头痛、头晕、呕吐或突然昏迷、呕吐，伴有如双瞳孔缩小、霍纳氏征、半身麻木、构音障碍、视物模糊、眼球震颤、眼球运动障碍、肢体不同程度瘫痪等即使未做CT需首先考虑有本病的可能另外眼球浮动、一个半综合征、闭锁综合征、去脑强直等虽然出现率不高，但也具有较高的定位诊断价值，尤其是在其它有关体征存在时治疗原则保持安静，调整血压，防止继续出血，降低颅压，加强护理，防治并发症。治疗药物：本病有显著高颅压者不多,使用脱水剂宜谨慎手术：应用立体定向枕部旁正中横窦下入颅微创引流治疗，但因为脑干出血是脑出血中最严重的一种，而且脑干是主管人的意识的，是人体的生命中枢，专家不主张手术治疗，临床多采取保守治疗。由于外科手术的进步，脑干出血也有适合手术治疗者，尤其是浅表而较大的血肿康复治疗急性期需卧床休息4～6周，待病情稳定后进行康复锻炼。在康复锻炼时主要针对患肢基本功能的恢复。首先是腿的锻炼先进行腿的负重训练。协助患者进行双腿站立，然后过渡到患腿独立，最后再进行行走锻炼康复治疗其次是对手的锻炼双手有浮肿的，要协助进行由下而上的按摩，促进血液循环，消除浮肿。手的功能锻炼主要是对肩、肘、指关节的功能恢复，指导患者先用健侧带动患侧锻炼，然后过渡到患肢的独立锻炼。一般采用“作业疗法”，如：梳头、抓米等练习。Bobarth握手桥式运动，床上移动