梗阻性肾病

一、概述二、流行病学三、病因病机四、临床表现五、病理表现六、诊断与鉴别诊断七、治疗及预后目录概述梗阻性肾病(Obstructivenephropathy)是指泌尿系结构和/或功能改变，尿液排泄障碍所致的肾实质病变及功能损害。它是急、慢性肾功能衰竭的常见病因之一，也是难治性反复发作尿路感染的常见诱因。尿路梗阻通常是造成梗阻性肾病的重要原因，但如果该梗阻并未影响到肾实质时一般并不称为梗阻性肾病，而称为阻塞性尿路病（obstructiveuropathy）。梗阻性肾病分类：梗阻病因分：先天性和后天性梗阻时间分：急性和慢性梗阻程度分：部分和完全梗阻性质分：机械性和功能性梗阻部位分：上尿路和下尿路肾脏受到的影响与梗阻程度和时间有关，早期去除梗阻可使病变消失，晚期则使肾功能永久性丧失而不能逆转。梗阻时间对肾脏的影响梗阻后2-5小时，肾血流量开始下降，而小管压力继续升高。梗阻后5小时内，近端小管压力开始下降至基础水平，这时GFR下降的主要决定因素为入球小动脉阻力上升致肾小球毛细血管压下降，在24小时内达基础水平30%-50%。如果梗阻时间在7天内解除，肾脏GFR可恢复正常；但如果梗阻时间更长，肾功能则不能完全恢复。有证据表明即使梗阻时间很短（72h）肾脏也可能永久性丧失部分肾单位，但由于残余肾单位出现高滤过，整个肾脏GFR仍可正常。梗阻解除后小管功能恢复缓慢，即使GFR已经恢复正常，肾小管功能仍有异常。流行病学可见于任何年龄。据美国肾脏病协会统计此病发病率在男性泌尿道疾病中居第4位，在女性中占第6位，由梗阻性肾病所导致的肾功能衰竭占终末期肾病的2％。10岁以下儿童，男性多见，多由泌尿道先天畸形（尿道瓣膜、肾盂输尿管连接部梗阻）所致。北美儿童ESRD患者，梗阻性肾病为最常见的原因。年轻患者（20岁）尿路梗阻发生率男女分布大致相同。20岁以上患者女性患者更为常见，主要见于妊娠和妇科恶性肿瘤疾病。肾结石一般好发于中青年男性，发病率是女性3倍。60岁以上男性主要为良性前列腺增生和前列腺癌。近80%60岁以上男性有膀胱流出道梗阻，其中10%可出现肾积水。65岁以上ESRD患者中尿路梗阻占3%-5%，其中大部分源于前列腺疾病。病因(1)先天性畸形：尿道口（包皮口）狭窄、后尿道瓣膜、先天性膀胱颈挛缩、膀胱输尿管返流、输尿管口囊肿、先天性巨输尿管、肾盂输尿管连接部畸形、肾血管畸形等。(2)结石：肾、输尿管、膀胱、前列腺或尿道结石。(3)肿瘤：膀胱癌、前列腺癌，原发性输尿管肿瘤，子宫颈癌或盆腔恶性肿瘤直接浸润或转移压迫输尿管。(4)炎症：输尿管结核、膀胱炎或尿道炎。(5)医源性：常见于盆腔手术时误结扎输尿管；输尿管插管时引起暂时性的水肿；输尿管镜损伤；止痛药致肾乳头坏死组织脱落引起梗阻等。(6)神经源性：神经源性膀胱可继发于脊柱创伤、糖尿病、多发性硬化症及老年性痴呆症。(7)其他：前列腺肥大、原发性腹膜后纤维化、邻近器官病变压迫尿路。梗阻肾的主要病理生理梗阻性病变位于输尿管口以上时为单侧梗阻,若病变在膀胱以下时,将波及两侧肾脏。当梗阻发生后,尿液仍不断产生，引起肾盂内压增高，由于反压的关系,肾内肾小管和肾小球中内压上升，导致肾小球尤其是肾小管处于缺血状态，肾盂内压的增高还直接压迫肾内血管致使其阻力增加，引起肾脏缺血损害。尿路梗阻既可通过血流动力学改变使肾小球滤过率降低、内生肌酐清除率下降，又可直接引起肾小管功能障碍，一定程度的尿浓缩功能减退或消失。这些病理生理的变化导致解除梗阻后出现低渗尿、多尿,肾小管对抗利尿激素不敏感,此时若患者进水不足,往往会发生脱水、低血钾和高钠血症,此外,梗阻后肾酸化功能障碍,氢离子清除能力降低而出现肾小管酸中毒,在梗阻解除以后,尿酸化功能需数周或数年才能恢复。发病机制——输尿管内压力上升正常为6－10mmHg，明显梗阻时该压力可达40－50mmHg。肾血流动力学改变急性双侧梗阻：肾血流量先有短暂上升，后减少，GFR下降。慢性双侧梗阻：肾血流量可保持一定水平，约为正常60－70%，因肾小管可重吸收，GFR不至于完全为零。急性单侧梗阻：GFR下降，近端肾小管压力可正常。慢性单侧梗阻：近端肾小管压力一般反而下降。肾小管功能障碍如果梗阻仅是部分而非完全性，则主要有远端肾小管功能障碍异常出现，表现为肾对尿液浓缩功能障碍及酸化功能障碍。临床表现排尿困难和尿量改变——膀胱以下的梗阻排尿困难比较明显，表现为排尿费力，尿线变细，排尿不尽感，亦可出现尿频、尿急﹑尿潴留及尿失禁。若长时间梗阻，肾浓缩功能减退，可出现烦渴﹑夜尿增多。尿量可时多时少，特别在输尿管梗阻时多见。但要注意的是，如果为单侧性梗阻,而对侧肾和输尿管正常,则排尿和尿量可正常；而突然发生急性无尿和肾衰竭是双侧肾完全梗阻的突出表现。疼痛——腰腹部疼痛是该病常见症状，这是由于梗阻以上的管腔内压力增高，管腔扩张，急剧膨胀引起。疼痛的轻重取决于肾内压力增长的速度，与肾盂扩张程度无关。如梗阻发生缓慢，肾内压力虽高，但可无疼痛，而急性梗阻的肾积水轻而疼痛剧烈。肾绞痛时可伴有恶心呕吐、肠麻痹等消化道症状，疼痛可沿双侧输尿管向下放射至会阴部。疼痛的发作可因大量饮水或体力劳动而诱发，亦可无明显诱因。临床表现尿路感染——可为该病唯一的临床表现。梗阻病变可能是泌尿系反复感染和难以治愈的原因，而感染又可加剧泌尿系梗阻的病理损害。梗阻合并感染常可引起尿频、尿急、尿痛、寒战、高热、腰痛，严重时可引起中毒性休克危及生命。肾区局部皮肤温度增高、红肿、触痛明显提示肾周围脓肿的可能。腹部包块——长时间尿路梗阻可使肾脏增大，肾积水，在胁腹部出现肿物，多见于新生儿肾积水。肿物可时大时小，是肾积水特有的表现。腹部损伤时巨大的肾积水易发生破裂，引起广泛的腹膜后尿外渗。下尿路梗阻时，可在耻骨上扪及表面光滑涨大的膀胱，尿液潴留可达2000ml以上。肾功能衰竭——双侧肾完全梗阻可出现突然无尿和急性肾衰竭。慢性梗阻性肾病终末期可出现慢性肾衰竭。梗阻后肾小管腔压力增高﹑尿液外渗﹑间质性肾炎﹑肾积水﹑反复尿路感染等均是引起慢性肾功能衰竭的原因。临床表现肾小管功能障碍——慢性尿路梗阻时可引起肾小管浓缩功能减退，表现为夜尿增多，亦可出现高血钾﹑高血氯性肾小管性酸中毒。个别患者可发生加压素-拮抗性肾原性尿崩症，每日排尿量可达4000ml以上。高血压——在急性单侧梗阻时，多有肾素分泌增加，使血压升高，梗阻解除后恢复正常，而双侧慢性梗阻的肾损害发生的高血压多与血容量增高有关。约30%单侧急性梗阻可发生高血压，双侧慢性梗阻的高血压发生率更高。贫血与红细胞增多症——慢性梗阻性肾病引起肾衰竭时可出现贫血。但也有少数高位梗阻者可出现红细胞增多症，原因是梗阻肾产生过多的红细胞生成素所致。如果将梗阻肾切除后,红细胞增多症就很快消失。病理表现肾脏病理以炎症、肾小管萎缩及间质纤维化为特征。肉眼可见肾脏表面不平整，呈桑葚状、水肿、苍白，肾盂积水、扩张，穹窿部乳头扁平，肾皮质变薄。梗阻初期，肾小管系统扩张，尤以集合管及远端小管为显著，壁层上皮细胞变平，小管缺血、萎缩，集合单位减少，肾髓质破坏，肾间质纤维化并有单核细胞浸润。肾小球早期变化小，随着梗阻的进行，肾积水形成，肾小囊扩张，肾小球玻璃样变性，肾萎缩。梗阻后期，肾间质成纤维细胞增殖和单核细胞浸润。肾盂积水肾结石诊断要点辅助检查(1)实验室检查：尿检可有少量蛋白尿、低比重尿；镜下血尿提示尿路感染、肿瘤和结石；非肾小球性血尿常见于膀胱肿瘤、结石；尿中也可能找到脓细胞或细菌。贫血常继发于慢性泌尿系感染或双侧肾积水所致的肾衰竭。偶有慢性高位梗阻持续肾缺血导致血红细胞增多症。(2)超声检查：简便可行，无需特殊准备，不增加患者痛苦，所以疑有梗阻性肾衰竭者首选B超检查。B超所见梗阻性肾衰竭者多数患肾有不同程度积液，急性梗阻者较少，慢性梗阻者积液较多，并常伴有输尿管扩张。B超对输尿管上段和下段的病变显示较清，对中段效果较差。B超同时可以确定膀胱是否有慢性尿潴留及前列腺病变，常作为梗阻性肾病的常规筛选方法。辅助检查(3)腹部平片→能发现X线不透光性结石，并能了解肾脏的形状和大小。静脉肾盂造影→在诊断中具有重要价值，其典型的表现之一是肾影显影时间延长。如肾小球滤过率降低则造影剂排泄延缓，重度肾积水时，可因肾功能丧失而不显影。此外，血清肌酐浓度350umol/L者不宜行静脉肾盂造影，以免加重肾脏的负担和进一步损害肾功能。逆行性输尿管插管造影→确定上尿路梗阻性肾衰竭的一个重要手段，既可帮助明确梗阻的存在、发生的部位和原因，又可通过逆行插管暂时解除梗阻，改善肾功能。X线片静脉尿路造影辅助检查(4)CT和磁共振成像(MRI)：对尿路梗阻的定位、梗阻物的性质及梗阻程度等的判断正确率高，尤其对泌尿系外梗阻物的诊断较其他检查更有价值。辅助检查(5)核素肾图：核素肾图方法简便，能提示肾血流量、肾小球滤过和肾小管分泌功能。正常的肾图曲线明显可分为a、b、c三个节段：（曲线形态和坐标系有关）1．放射性出现段(a段)：静脉注射示踪剂后很快出现的急剧上升段。2．聚集段(b段)：a段后逐渐上升的斜行段。3．排泄段(c段)：曲线的下降段。在梗阻性肾病时C段下降延缓或不下降甚至继续上升。肾功能损害严重时，a段及b段亦可低平。利尿性肾图可区分判断机械性和非机械性梗阻。核素肾图只能确定一侧或两侧性梗阻，不能确定具体梗阻部位和性质。梗阻型肾图（右肾）肾图表现：a段基本正常，b段持续上升，检查结束时不见c段。临床意义：单侧多是急性上尿路梗阻；双侧同时出现，多见于：1、急性肾性肾功能衰竭2、下尿路梗阻所致的双侧上尿路引流不畅。（6）肾动态显像：显示尿路梗阻的程度、部位和肾功能状态。上尿路阻塞：（单侧多见）梗阻上方肾盂、肾盏或输尿管显影明显并扩大，消退缓慢，尿路梗阻/张力性扩张。鉴别：利尿试验合并肾功能损害，则各时相显影均延迟。肾内梗阻：（双侧多见）肾实质影像持续不退，肾盂部位无放射性逐渐增高。原因可能：原尿生成明显减少，弥漫性肾小管腔内淤塞A.梗阻性肾盂积水B.非梗阻性肾盂扩张右输尿管上段机械性梗阻（结石）99mTc-DTPA显像及利尿介入试验（15min注射速尿）非梗阻性肾盂扩张（右肾）99mTc-DTPA肾显像（A,B）及利尿介入试验（C）肾内梗阻•肾实质影像持续不退，•肾盂肾盏无放射性逐渐增高鉴别诊断肾盂积水、输尿管扩张应与上尿路非梗阻性扩张鉴别，如膀胱输尿管反流（VUR）、使用利尿剂、尿崩症、先天性巨肾小盏以及梗阻后肾萎缩。放射性核素肾图和（或）逆行肾盂造影可以排除非梗阻性原因造成的泌尿道扩张。排尿期膀胱造影可明确泌尿道扩张的原因是否为VUR。内科治疗(1)维持水、电解质酸碱平衡：梗阻解除后可出现生理性利尿，排泄大量梗阻时蓄积在体内的水、钠、钾、镁和碳酸氢根，经3～4天，多数患者的尿量可恢复正常。如果肾小管功能受损则可出现病理性利尿，过度排泄电解质及水，此时须补充水及电解质，维持水、电解质酸碱平衡。(2)尿路感染：须做细菌培养和药敏试验，根据药敏结果选用适当抗生素。(3)高血压：可予抗高血压药物治疗，如钙拮抗剂或血管紧张素转换酶抑制剂等。(4)肾衰竭：梗阻引起终末期肾衰竭的患者可进行透析治疗，也可选择肾移植，但术前通常作双肾切除，以去除感染。治疗治疗原则——尽早明确诊断，及时解除梗阻，恢复尿流，挽救和恢复肾功能。治疗外科治疗(1)急性完全性尿路梗阻出现急性肾衰竭时须立即处理。估计梗阻在膀胱或以下，插入导尿管至膀胱暂时解决梗阻，必要时做耻骨上膀胱穿刺引流术。若为上尿路梗阻，则行经皮肾造瘘引流尿液、解除肾积水，伴有尿路感染时更应迅速解除梗阻，并使用抗生素，待全身情况改善后才考虑手术治疗。(2)急性部分(不全)性上尿路梗阻由输尿管结石或血块引起者，估计可自行排出，肾功能良好者，可予解除疼痛、防治感染等对症治疗，定期复查。若合并严重肾积液，应及时解除梗阻。(3)双侧同时梗阻时，可两侧同时手术或先作一侧手术，后者术后应密切观察手术侧情况，因解除一侧梗阻后，肾功能改善，未手术侧肾易发生