梗阻性黄疸xx

梗阻性黄疸黄疸的概念血清总胆红素水平1.5mg/dl(或25.6mol/L)时，皮肤、巩膜出现黄染体征称为：黄疸。黄疸，即高胆红素血症，可出现在胆红素代谢的任何一个环节上的障碍。黄疸的病因学肝及网状内皮系统生成胆红素血浆中胆红素与白蛋白结合肝细胞对胆红素的摄取肝细胞浆内与Y及Z蛋白结合在肝细胞中结合生成一葡萄糖醛酸胆红素、二葡萄糖醛酸胆红素结合性胆红素分泌至毛细胆管胆汁通过胆管系统流入肠道由血红蛋白生成胆红素及由胆红素生成到排出的过程很为复杂，以上任何一环节发生障碍均可出现黄疸。机械性梗阻原因良性：结石：胆总管、肝总管、肝管、肝内胆管（最多见）炎症：重症胆管炎、急性及慢性胰腺炎、术后胆管狭窄、胆总管周围粘连遗传：先天性胆道闭锁肿瘤：（极为罕见）腺瘤、乳头状瘤、囊腺瘤、颗粒细胞肌母细胞瘤、纤维瘤、平滑肌瘤、神经鞘瘤等。寄生虫：蛔虫、华枝睾吸虫恶性：肝癌肝门部癌胆总管癌胆囊癌发现既已晚期壶腹周围癌黄疸出现较早胰头癌（最多见）可切除者，52％无痛黄疸十二指肠乳头癌腹腔内淋巴结转移周围脏器肿瘤压迫梗阻性黄疸的病理学1梗阻性黄疸对全身脏器的病理作用是人们关注的焦点之一。梗阻性黄疸时，出现胆道压力增高、胆道扩张、继发胆道感染等。梗阻性黄疸除逆行性淤胆引发脏器损害外，多伴有内毒素血症，它影响机体的多个系统。尤其是机体免疫系统受到抑制。梗阻性黄疸的病理学2免疫功能：梗阻性黄疸时,网状内皮系统功能受到抑制,细胞免疫功能低下,血中内毒素水平升高,直接影响了机体对手术的耐受程度和抗生素治疗的效果。由于黄疸使正常的胆肠循环受到影响，肠道内胆盐缺乏，肠道的细菌繁殖增多和粘膜屏障功能受损，致使肠道内大量的内毒素进入门静脉，同时黄疸时占单核巨噬细胞系统(MPS)80%的肝脏枯否细胞受到损害而丧失其吞噬功能，使进入门静脉的肠源性内毒素进入体循环。此外，梗阻性黄疸时门体静脉分流的存在加重了内毒素进入体循环。血循环中内毒素通过刺激单核细胞、巨噬细胞、粒细胞及内皮细胞等多种细胞后产生肿瘤坏死因子(TNF)、血小板激活因子(PAF)、白细胞介素(IL)、氧自由基、前列腺素(PG)、前凝血质等细胞因子而引起器官损害。这可能是梗阻性黄疸患者手术后常出现感染、胃肠道出血、肾功能衰竭、伤口不愈合甚至多器官衰竭等并发症的原因所在。梗阻性黄疸的病理学3肺功能：呼吸功能衰竭是急性重症胆管炎病人术后主要的并发症之一。肾功能：梗阻性黄疸时,血液中多量的结石性胆红素可使肾脏对缺氧性损害的耐受性下降,肾脏的有效血流灌注量减少,严重时会出现肾功能衰竭。过去曾用肝肾综合征这个名词表达二者关系。临床分类胆红素成分：高非结合胆红素血症：血清，间接胆红素升高为主。高结合性胆红素血症—梗阻性黄疸血清，直接胆红素升高为主。胆红素来源：肝前性黄疸肝细胞性黄疸肝内、外胆管梗阻性黄疸：需要外科处理—外科性黄疸临床资料1病史：原发疾病症状：皮肤色泽改变、皮肤瘙痒、腹痛、发热、寒战尿、粪色泽体征：肝、脾、胆囊情况腹水临床资料2实验室检查：血清胆红素：测定血清胆红素总量（TB）及直接胆红素（IBil）所占比例(IBil/TB)更具重要价值。IBil/TB必须60％－80％，至少50％才能确诊为梗阻性黄疸。尿、粪尿胆原肝功能：ALT、AST、AKP、LDH、γ-GT免疫学及生化检查：CEA、AFP、CA－125、CA－199临床资料3影像诊断学：有助于明确梗阻部位、范围、病因、有无继发病变(肝内)等。但多种检查应分先后主次，否则造成浪费。B超检查：首选。无创、可重复临床资料4PTC和／或ERCP：肝内外胆管扩张为适应症。内镜技术开展，ERCP较PTC多。CT或MRI（MRCP）检查：非首选。据可疑部位分层扫描以进一步明确侵犯范围。临床资料5其它：肝脏活组织检查十二指肠引流胆道系统X线检查腹腔镜检查核素检查治疗性试验梗阻性黄疸鉴别诊断1病史:结石性癌性原发性胆汁性肝硬化年龄中年以后多见中老年40－60岁好发性别女性多见男性多见多为女性既往多有类似反复发作无反复发作无发热多有畏寒发热多数无，可有低热发作性发热，偶畏寒黄疸急起，升降波动大，10mg%缓起，进行性加重常达15-30mg%，胆管癌时可有波动10mg%腹痛典型者阵发性绞痛多无明显腹痛无梗阻性黄疸鉴别诊断2体征:结石性癌性原发性胆汁性肝硬化体重减轻不显著较显著逐渐消瘦肝肿大一般无根据癌肿部位决定，多数无肿大明显肿大，质硬，表面光滑或细颗粒状腹水阴性有转移时阳性晚期出现胆囊一般不大多数肿大逐渐消瘦梗阻性黄疸鉴别诊断3检查结石性癌性原发性胆汁性肝硬化白细胞中性增加不增高－大便多变，偶变浅变浅，常呈陶土色变浅便潜血阴性壶腹癌可阳性阴性尿：尿胆原↓↓－0↑粪：尿胆原↓↓－0↓血：胆红素↑↑↑↑↑↑尿：胆红素阴或阳阳性阳性SGPT一般正常一般正常晚期增加AKP↑↑↑↑↑血胆固醇↑↑↑↑絮状反应阴性阴性晚期阳性梗阻性黄疸鉴别诊断4辅助：结石性癌性原发性胆汁性肝硬化十二指肠引流可有结晶、细菌、脓细胞无胆汁，如有可见红细胞、肿瘤细胞－BUS胆管扩张总胆管、肝胆管扩张、胆囊肿大肝硬化改变ERCP可显示结石可显示癌性病变或间接改变－皮质激素治疗试验胆红素不下降胆红素不下降胆红素不下降肝活检病程短时正常病程短时正常肝硬化改变胰头癌、壶腹癌、胆总管癌的鉴别诊断病史及检查胰头癌壶腹癌总胆管癌发病率较其它两种多见少见，转移较迟少见全身情况多在短期内恶化病程前半期不明显病程前半期不明显发热少见多见多见黄疸慢性进行性加深逐渐加深，其出现与肿瘤部位有关早期产生，可暂时减轻腹痛常有明显上腹痛多无腹痛多无腹痛上消化道出血少见较常见，可为其重要症状较少见十二指肠内胆汁缺乏缺乏，但常可再出现缺乏血糖常增高正常正常血淀粉酶常增高不增高不增高胃肠钡餐检查十二指肠曲增大，十二指肠内侧壁可受压变窄或有侵蚀现象为间接改变，十二指肠降部呈反“3”型钡影残缺十二指肠造影正常治疗1有可能通过手术或器械的方法得到根治或缓解手术：良性：胆道探查、T管引流胆肠吻合（胆总管十二指肠吻合、Roux-en-Y）ERCP取石、乳头切开或安放支架治疗2恶性：Whipple手术（胰十二指肠切除术）内引流术（胆肠吻合术）ERCP放支架肝脏移植手术(早期:根治；进展期:1年70％存活)