9胶质瘤

胶质瘤诊疗最新进展流行病学概况★胶质瘤——最常见的原发性颅内肿瘤根据CBTRUS统计，恶性胶质瘤约占原发性恶性脑肿瘤的70%，年发病率约为5/100,000，每年新发病例超过14,000例，65岁以上人群中发病率明显增高。★临床特点——“三高一低”发病率高、复发率高、死亡率高治愈率低流行病学概况★病因尚不完全明确★相关危险因素：暴露于高剂量电离辐射（手机）与罕见综合症相关的高外显率基因遗传突变（家族聚集性）★目前关于恶性胶质瘤的发病机制的研究是科研界的热点基因家族、基因芯片、肿瘤干细胞★临床表现★影像学检查：主要依靠CT及MRI（一些新的MRI序列，如DTI、DWI、PWI、MRS、fMRI有助于提高诊断水平及判断预后）；PET有助于鉴别肿瘤复发与放射性坏死。★病理学诊断：形态观察仍然是病理诊断的基础；分子生物学标记物有助于确定分子亚型、个体化治疗及临床预后判断。胶质瘤诊断胶质瘤的临床诊断★临床表现是胶质瘤诊断的基础★临床表现多取决于肿瘤生长部位低级别胶质瘤（LGG，WHOI-II级），尤其少突胶质细胞瘤，常见的首发症状为癫痫；（DNET）高级别胶质瘤（HGG，WHOIII-IV级）主要表现为颅高压症状与局灶性神经症状，病程晚期可出现明显意识障碍；幕下肿瘤可出现小脑性共济失调；肿瘤沿蛛网膜下腔播散至脊髓种植时表现为截瘫伴大小便功能异常。(室管膜瘤)胶质瘤的影像学诊断★影像学表现是胶质瘤诊断和鉴别的主要依据1、头颅MRI平扫+增强影像诊断、明确侵袭范围、指导手术切除、勾画放疗靶区与疗效随访的“金标准”；LGG主要采用T2WI或水抑制T2WI（FLAIR）影像；HGG主要采用T1WI增强影像M,55Y间歇性意识障碍1月余MR平扫ABCA:SagT1WIB:TraT1WIC:T2FlairMR增强扫描MR：右侧顶枕叶不规则团块影，呈混杂信号改变，以等T1长T2信号为主，肿块周边可见水肿，增强扫描呈不均匀强化，内见无强化坏死区；病理：（右侧顶枕叶）间变型少突星形细胞瘤（WHOIII级）。胶质瘤的影像学诊断2、头颅计算机断层扫描（CT）：适用于不能采用MRI的病例（例如，顺磁性金属植入物），或者不具备MRI设备的单位；平扫和增强CT扫描左颞叶星形细胞瘤IV级胶质瘤的影像学诊断3、磁共振波谱成像（MRS）：用于鉴别诊断胶质瘤与脓肿、炎症或其他非肿瘤性病变；用于鉴别诊断残留或复发胶质瘤与治疗相关性坏死以及脑深部肿瘤穿刺活检的靶点规划；用于鉴别诊断胶质瘤治疗后真性进展与假性进展。不推荐Normal胶质瘤：MRS表现为NAA峰，Cho峰，Cr峰稍有变化。注：MRS对肿瘤分级的提示：Cho---有效显示肿瘤的增殖活性，峰值越高提示肿瘤恶性程度越高；NAA和Cr-----高度恶性肿瘤中降低最明显。M，44Y，发作性左上肢麻木半年余MR：右侧额叶胼胝体干偏上部混杂信号结节影，增强扫描右侧部分结节状强化，左侧未见明显强化，病灶周边可见水肿；MRS：病灶边缘区域及水肿区NAA峰减低明显，Cho峰升高。病理：（右侧额顶叶）少突胶质细胞瘤（WHOII级）星形细胞瘤（I-II级）囊性星形细胞瘤（III级）胶质瘤的影像学诊断4、磁共振灌注成像（PWI）：测量肿瘤及脑组织血流状况及血脑屏障破坏程度；用于胶质瘤分级与残留或复发胶质瘤与治疗相关性坏死的鉴别诊断以及脑深部肿瘤穿刺活检的靶点规划。尝试用于鉴别诊断真性进展和假性进展，但现有证据尚不充分。假性进展定义：恶性胶质瘤患者放疗后，特别是联合TMZ治疗后，常常很快出现原有增强病灶体积变大，甚或出现新的增强病变，由于这一表现在影像上酷似肿瘤进展，故称之为假性进展。带氨基酸示踪剂如11C-蛋氨酸、18F-乙基酪氨酸的PET有助于鉴别假性进展和肿瘤进展，动态观察MRI的变化，是目前最好的建议。胶质母细胞瘤，高灌注低级别星形细胞瘤，低灌注胶质瘤的影像学诊断5、磁共振弥散加权成像（DWI）：用于鉴别诊断及评估肿瘤的侵袭状况。颅内应用：A脑梗死各个时期的鉴别诊断B脑脓肿与环形强化的肿瘤鉴别胶质瘤的影像学诊断6、正电子发射断层显像（PET或PET-CT）：评估肿瘤以及脑组织代谢活性。用于胶质瘤与炎症，残留或复发胶质瘤与治疗相关性坏死的鉴别诊断。脑胶质瘤18F-FDGPET显像A右颞叶脑胶质瘤III级MRT1WIBPET图像显示病灶C左侧脑胶质瘤II级MRT1WIDPET图像显示病灶FDG摄取低于皮质FDG（2-脱氧葡萄糖）在脑胶质瘤病灶的聚集量与恶性程度分级呈正相关胶质瘤的影像学诊断7、功能磁共振成像（fMRI）：脑皮质功能成像；用于运动区胶质瘤的个体化手术计划与导航；用于语言区胶质瘤的手术规划。上海华山医院陈星容教授：颇有前途、颇有帮助、颇有用途左枕叶星形细胞瘤II级（BOLD-DTI)胶质瘤的影像学诊断8、磁共振弥散张量成像（DTI）：肿瘤周围的白质纤维束成像；用于运动区和视觉皮质区胶质瘤的手术计划与导航；与fMRI结合，确定弓状束，用于语言区胶质瘤的手术规划。MR：典型胶质母细胞瘤（伴病灶中央坏死及瘤周水肿）；DTI示肿瘤区纤维束完全破坏，瘤周水肿区显示神经束浸润。胶质瘤的病理学诊断★采用以手术切除为主，结合放疗、化疗等疗法的综合疗法★手术治疗：◆缓解临床症状，延长生存期，获得足够标本以明确病理学诊断和分子水平研究；◆主张安全、最大范围地切除肿瘤。★放疗：◆杀灭或抑制残余的瘤细胞，延长生存期；◆分割外放射治疗已成为恶性胶质瘤的标准疗法；◆优化局部放疗方案是治疗的焦点。★化疗：◆采用单药化疗或多种化疗药物联合应用的方案；◆治疗焦点是预知恶性胶质瘤对化疗药的反应性、降低化疗抗性。胶质瘤治疗原则胶质瘤的治疗原则术前处理原则1、首先完整评估患者的全身情况及检查结果，与患者或家属充分沟通，最终由患者或家属选择和决定治疗方案；2、胶质瘤体积较大或瘤周脑水肿严重等导致明显颅高压者，术前宜给予脱水剂和糖皮质激素，积极做好手术准备；3、脑积水明显且预期手术后未能解除脑积水者，可先行脑脊液分流术；4、一般状况欠佳者，宜先对症支持治疗；5、术前有癫痫发作病史者，围手术期宜给予抗癫痫药物治疗。6、功能区脑胶质瘤患者，除了神经系统检查外，可采用神经心理检测了解潜在的认知功能障碍。无论LGG（WHOI~II级）或HGG（WHOIII~IV级），手术切除是首选治疗方案；最大范围安全切除肿瘤，即：即在最大程度保存正常神经功能的前提下，最大范围手术切除肿瘤病灶，取得最精确而全面的病理诊断标本；不能安全地实施全切除肿瘤者，可酌情大部或部分切除肿瘤。脑深部胶质瘤可行立体定向（或导航下）穿刺活检术，以明确肿瘤的病理诊断。手术原则手术原则术中快速病理诊断，提供多点多量的组织样本为术后作全面的病理诊断，包括IDH1、免疫组化、MGMT基因启动子甲基化状态和染色体1p/19q分析等。术后24~72h内复查头颅MRI（LGG者平扫；HGG者增强），用以定量评估肿瘤切除范围，并作为后续治疗的基准。对于不具备复查MRI条件的单位，推荐术后早期（＜72h）复查头颅CT。手术辅助技术：包括导航、功能导航、术中MRI、术中神经电生理监测、术中超声、术中荧光造影和唤醒开颅技术等。手术原则术中辅助技术新进展1、立体定向技术2、术中超声技术3、术中荧光显色技术(荧光素钠、5-氨基酮戊酸)及光动力治疗（国外）4、术中导航技术5、术中CT及MRI技术6、唤醒状态下功能区胶质瘤切除术（2014.10.20中国胶质瘤协作组制定相关指南）