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医保（第三方）支付在医药卫生体系中的意义及措施董朝晖人力资源和社会保障部社会保障研究所2013-10-121“第三方”的意义医疗机构公众医保机构筹资环节支付环节医疗服务提供环节筹资子系统服务提供子系统2为什么需要医保？风险信息不对称价格弹性低全国医保覆盖人口（亿人）1.381.61.822.192.372.522.65000.431.181.821.952.212.711.794.17.268.158.338.368.328.05024681012141620052006200720082009201020112012职工医保居民医保新农合3全国人口13.7亿，2011年底，三大保险制度已覆盖全国人口的95.5%医保基金支出（亿元）1078.71276.71551.72019.72630.13538.14018.3486800095167.3266.5413.167561.8155.8346.6662922.91187.81710.22408010002000300040005000600070008000900020052006200720082009201020112012职工医保居民医保新农合4医保（包括新农合）支出占医院业务收入的比重（%）34.83842.247.853.946.34952.25966.101020304050607020082009201020112012医保支付占医疗机构业务收入医保范围内费用占医院业务收入5卫生总费用筹资结构6010203040506070%政府预算卫生支出社会卫生支出个人现金支出资料来源：卫生部，中国卫生统计年鉴，20102003年之前，卫生总费用中个人支付的比例持续上升，2003年之后则迅速下降。2009年卫生支出来源构成国际比较0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%古巴瑞典英国加拿大澳大利亚荷兰日本法国德国波兰匈牙利俄罗斯瑞士韩国墨西哥美国巴西新加坡印度中国政府卫生财政直接支出社会医疗保险支出个人自付私人保险支出其他（慈善）支出7资料来源：WHO,WorldHealthStatistics2012。2009年卫生支出占GDP比例国际比较（%）4.14.25.15.66.56.97.47.68.78.89.59.81011.411.411.711.91212.117.6024681012141618208资料来源：WHO,WorldHealthStatistics2012就诊人次增长率与医生人数增长率比较-4.00-2.000.002.004.006.008.0010.0012.0020042005200620072008200920102011就诊人次增长率医生数增长率9%住院人次增长率与床位数增长率比较-5.000.005.0010.0015.0020.0025.0030.0020012002200320042005200620072008200920102011住院人次增长率医疗机构床位增长率10%各级医疗机构诊疗次数构成38.42%40.01%41.28%42.86%45.59%51.66%52.18%52.00%51.34%49.30%9.92%7.81%6.72%5.81%5.11%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%20072008200920102011三级医院二级医院一级医院11“看病难”问题又转化为“看病贵”问题-4.00-2.000.002.004.006.008.0010.0012.0020042005200620072008200920102011次均门诊费用增长率次均住院费用增长率12“球”又反弹回来了，医保还能做什么？•供方干预？–扩大供方供给–优化供给方式•需方干预？–改善健康，减少疾病–合理就医，合理需求•价格干预？–控制单位价格–控制总费用13如何扩大和优化供给？•政府配置资源还是市场配置资源？–政府配置资源：政府办医院、管医院–市场配置资源：市场主体根据需求信号配置资源、提供服务•医保应协调政府与市场的关系，即通过市场机制来达到政府（公众）的目标–买什么？基本服务包–买多少？基本保障水平–为谁买？重点保障对象14服务提供子系统筹资子系统政府主导市场主导政府主导市场主导美国台湾英国德国2000年之前的中国现在的中国日本加拿大、澳大利亚瑞典爱尔兰波兰美国医改的方向争议？英国等医改的方向？政府主导？市场主导？1516付费方式改革的任务目标总额控制（基金预算）普通门诊按人头付费住院按病种付费“人头”、“病种”项目付服务包以外的门诊费用按费病种服务包以外的住院费用按项目付费门诊大病按病种付费2011年6月，人社部发布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》：“结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。”不同付费方式下医保机构与医疗机构承担的风险变化17按项目付费按病种付费按人头付费总额预付付费单元扩大风险医保机构承担的风险医疗机构承担的风险预付制（PPS）下医疗机构的行为•控制成本还是提高成本？–控制成本，获得利润–提高成本，增加未来的定额•改善服务质量还是损害服务质量？–改善服务质量，控制长期成本（按人头付费下）–为控制成本而损害服务质量•吸引病人还是推诿病人？–吸引病人，获得更多支付（按人头、按病种付费下）–推诿病人，尤其是推诿重病人，控制总成本（总额付费下）18预付制（PPS）下医保方的作用•事前的风险调整–不同健康状况的参保人，其定额应有差异，否则会出现推诿病人现象。•事后的风险共担–对于由于未预估到的风险，导致医疗机构超支，医保应该予以事后的风险共担，否则，就相当于医疗机构承担了保险的职能，其风险过大。•医保方与医疗机构之间的谈判机制–确定支付标准、风险共担方式•医疗质量监督19“三方”变“两方”可以吗？•让医保办医院或让医院办医保可以吗？–例如，HMO（HealthMaintainOrganization）健康维护组织•HMO体系的特点是不同的HMO组织之间是相互竞争的，而不是大一统的“一手托两家”。•在政府办医保的情况下，政府最好不要再办医院，更不应该让同一个政府部门既办医保又办医院。20需方干预措施•传统措施：激励需方自我管理–需方共付（起付线、封顶线、报销比例）–个人账户•新的措施：激励供方管理需方–按人头付费–守门人制度–健康综合管理21价格干预•两种情况的价格–在竞争市场中，价格波动是供求关系的反映。–在垄断市场中，价格波动是供求关系+垄断租金的反映。•三种价格干预措施–价格控制（一般“第三方”没有这个权力）–交易税或补助（消费者和提供者面临不同的价格）–价格谈判22“第三方”价格干预的原则•竞争性市场–补助措施。–相当一部分基本药物产能过剩，竞争激烈。•垄断性市场–价格谈判。–相当一部分创新药在临床上很难被其他药品替代，其价格很高2324排序基本药物名称剂型生产厂家数量排序基本药物名称剂型生产厂家数量1复方磺胺甲噁唑口服常释剂型128926乙胺丁醇口服常释剂型2662诺氟沙星口服常释剂型87327双氯芬酸口服常释剂型2623对乙酰氨基酚口服常释剂型82328硝苯地平口服常释剂型2574甲硝唑口服常释剂型73629维生素B12注射剂2505头孢氨苄口服常释剂型73430利巴韦林口服常释剂型2366利福平口服常释剂型71531双嘧达莫口服常释剂型2357红霉素口服常释剂型58532喷托维林口服常释剂型2338雷尼替丁口服常释剂型56733氨茶碱口服常释剂型2339泼尼松口服常释剂型53834甘露醇注射剂22810葡萄糖注射剂46235阿米卡星注射剂22111阿司匹林口服常释剂型45436维生素B6注射剂21812异烟肼口服常释剂型43537尼群地平口服常释剂型20513布洛芬口服常释剂型39438复方氯化钠注射剂19314甲硝唑注射剂38439维生素B1注射剂19115维生素B2口服常释剂型38240碳酸氢钠口服常释剂型16716氯化钠注射剂36041环丙沙星口服常释剂型16617维生素C注射剂34542胞磷胆碱注射剂16318氯苯那敏口服常释剂型34343葡萄糖酸钙口服常释剂型16119利巴韦林注射剂32644普鲁卡因注射剂16020庆大霉素注射剂32045环丙沙星注射剂16021地塞米松口服常释剂型30546利多卡因注射剂15922阿莫西林口服常释剂型30447克林霉素注射剂15123葡萄糖氯化钠注射剂29948碳酸氢钠注射剂15024卡托普利口服常释剂型28949氧氟沙星口服常释剂型14825地塞米松注射剂27150地西泮口服常释剂型148生产厂家数最多的50种基本药物补助措施25提供者面临的价格消费者面临的价格第三方支付=前提条件是“第三方”必须了解竞争市场中的价格，采取竞争市场中的价格，并且向社会公布。谈判机制26建立高价药品谈判机制，以市场空间换价格折扣，达到患者和药品供应商的共赢。对于患病率极低的疾病，可以尝试采用“一揽子”药品集体谈判的方式，尤其是在一个厂家同时生产多种罕见病药品的情况下，可以采取这种方式。数量价格27多少钱购买1个健康生命年（QALY）合算？“第三方”以社会经济的发展水平作为谈判价格ΔO=1QALYΔC=?英国：4.5万英镑=6.95万美元美国：5万美元中国平均：9.6万人民币=1.53万美元•WHO推荐的可接受成本为人均GDP的2-3倍。2012年中国的人均GDP为38354元，上海为73297元，北京为70251元。如果按人均GDP的2.5倍计算……。北京：17.6万人民币=2.81万美元上海：18.3万人民币=2.93万美元总结•医保“第三方”支付在很大程度上解决了医疗服务市场特殊性的问题，符合市场制度演化的规律。•在良好的医药卫生体制中，政府的主要职能是筹资以及扮演或支持“第三方”支付，医疗资源则主要通过市场机制来配置。•“第三方”支付实际上包含了三个方面的内容：对供方行为的干预、对需方行为的干预、对交易价格的干预。付费方式改革的方向是以对供方行为的干预为主，间接干预需方行为。•对交易价格的干预应该谨慎，需根据市场特点来选择相应的措施，对于竞争性产品，采用补助（报销）措施，对于垄断性创新药，则采取谈判的方式。28谢谢各位！29