脾脏的应用解剖以及脾切除术

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指导导师:尹思能教授脾脏的应用解剖以及脾切除术研究生:罗超研究生读书报告之Page2脾脏的大体形态脾(spleen):是人体最大的淋巴器官。是深紫色、富含血管的腹腔实质脏器,质软而脆,外覆一层结缔组织被膜,内含少量的弹力纤维组织和少量平滑肌组织。脾的形态不甚规则,大多数外形似蚕豆状,也有楔形或橘瓣形、四面体形或三角形等。我国正常成年人脾脏体积大小男性约13.36×8.64×3.07cm,女性约13.09×8.02×3.05cm,重量100~250g,病理情况下可增大至正常的十倍至数十倍。脾有脏、膈两面,前后两端,上下两缘。膈面光滑隆凸,对向膈。脏面凹陷,朝向前内,中央处有脾门(splenichilum),为脾的血管和神经出入之处。Page3脾脏的解剖异常-副脾、无脾、多脾、游走脾、脾生殖腺融合症。副脾(accessoryspleen):是指脾以外的呈结节状的脾组织团块,出现率约10%,数量为1~5个不等,有一个副脾占86.2%。约75%副脾位于脾门及其附近的胃脾韧带、大网膜内或脾血管周围。副脾的临床意义:1、副脾的功能与脾脏相同,通常没有临床表现,当因脾功能亢进(如血小板减少性紫癜、溶血性黄疸)行脾切除术时因一并将副脾切除,防止复发;2、副脾本身也存在自发破裂、梗死或蒂扭转的可能,临床应注意与其他急腹症予以鉴别;3、副脾常被误诊为胃底肿瘤、结肠肿瘤、胰腺肿瘤、肿大淋巴结等。副脾也有游走的。Page4脾脏的位置与毗邻脾位于左季肋区,第9、10、11肋的深面,人体仰卧时其长轴与第10肋平行。前端平第1腰椎棘突,位于腋中线后方。后端约在第10胸椎棘突平面靠近脊柱,距后正中线3~4cm。脾的下缘不超过左侧肋弓,故正常时不能触及,婴儿的脾较大,有时在左肋弓下可扪及。脾的位置可因体位和呼吸而变化,站立时比仰卧时低约2.5cm。膈面和膈相贴,借膈与左肺、左胸膜腔及左肋膈隐窝相邻。脏面前部与胃底、胃大弯后壁相临,后部与左肾、左肾上腺邻近,脾门接近胰尾。脾下部与结肠左区相邻,下端位于膈结肠韧带上方。Page5脾脏的韧带脾是腹膜内位器官,由双层腹膜构成的胃脾韧带、脾肾韧带、膈脾韧带和脾结肠韧带固定。1.胃脾韧带(gastriospleniclig.)为胃大弯上部连至脾门的双层腹膜结构,上接胃膈韧带,下续胃结肠韧带,该韧带上份内有胃短动、静脉及淋巴结,下份有胃网膜左血管和淋巴结。胃脾韧带Page6脾脏的韧带2.脾肾韧带(splenorenallig.)为脾门至左肾前面的双层腹膜,内含脾动脉及其分支、脾静脉及其属支和脾淋巴结等。有时胰尾伸入,脾切除时处理脾蒂血管时切勿伤及胰尾。脾肾韧带Page7脾脏的韧带3.膈脾韧带(phrenicospleniclig.)为连接与脾上极与脾之间的腹膜,较窄小,仅见于脾上极向脏面转角处形成的少许腹膜皱襞。在脾大时,该韧带比较明显。膈脾韧带Page8脾脏的韧带4.脾结肠韧带(splenocoliclig.)较短,连接脾下级与结肠脾曲,脾切除时注意勿伤及结肠。脾结肠韧带Page9脾动脉系统脾动脉(splenica.)为腹腔干的最大分支。脾动脉在网膜囊后壁的后面沿胰上缘左行,依次越过左膈脚、左肾上份和胰尾的前方。经脾肾韧带到达脾门。依其行程中的毗邻关系,可将脾动脉分为4段:胰上段、胰段、胰前段和门前段。Page10脾动脉系统1.胰上段:长1~3cm,位于胰上方,通常先行向下再行向左下的凹向上的弯曲,越过腹主动脉前方,行向胰上缘续为胰段。胰上段发出左膈下动脉、胰背动脉、胰横动脉、胃后动脉、脾上级动脉,偶尔发出副肝动脉和肠系膜下动脉等。Page11脾动脉系统2.胰段:最长,沿胰上缘左行,有的脾动脉一小段走行在胰胃实质内。在行程中可有一个或数个袢状弯曲或卷缩成血管环。脾动脉迂曲程度与年龄有关,老年人最显著。胰段发出脾上级动脉,胃网膜左动脉、胰大动脉、胃后动脉和胃短动脉,也可发出胃左动脉。Page12脾动脉系统3.胰前段:位于胰尾前方,多分为上、下两支终动脉干(86.12%),再相继发出前终动脉和最后终动脉入脾。该段脾动脉可发出胃网膜左动脉、脾上级动脉、胃短动脉和胰尾动脉等。Page13脾动脉系统4.门前段:为脾动脉走行在胰尾与脾门间的部分。如果胰尾很长而伸抵脾门,则此段缺如。Page14脾动脉系统5.脾段(splenicsegment):是指每支脾段动脉分布的脾组织。每个脾段由进入脾门的脾段动脉供应,段间动脉吻合很少。每段有一支静脉引流该段的静脉血,相邻脾段的静脉由段间静脉相连。脾段以4段型多见,即上段、中上段、中下段和下段。上极脾动脉出现率13%,下级脾动脉为31%,二者同时出现率为16%。Page15脾静脉系统脾静脉(splenicv.):在脾门处由2~6支终静脉汇合而成。脾静脉较直,走行于脾动脉下方和胰后面,沿途接受胃短静脉、胃网膜左静脉、胃后静脉、肠系膜下静脉和来自胰的静脉,呈直角与肠系膜上静脉汇合成肝门静脉。脾静脉初始段位于脾肾韧带内,与脾动脉和胰尾伴行。脾静脉向右跨左肾及左肾门的前面。Page16淋巴引流脾小梁和被膜内的淋巴管行向脾门,与来自胃低和胃大弯的淋巴管汇合,注入脾门处的脾淋巴结(spleniclymphnode)。脾淋巴结的输出淋巴管与脾动脉伴行,沿途收纳胰淋巴结,注入脾动脉周围的胰上淋巴结,然后注入腹腔淋巴结,最终注入乳糜池。脾虽然是个淋巴器官,但它不甚一个淋巴的滤器,所以脾没有淋巴输入管,但在脾门处可见淋巴输出管。脾的淋巴输出管进入脾门处的淋巴结,再沿动脉至腹腔淋巴结。因此,当胰胃或胰体部癌行胰腺切除术时,应该并一并切除脾。Page17神经脾的神经支配来自脾从。脾从沿脾动脉走行和分布,它主要接收腹腔神经丛,也接收左肾上腺丛和左膈丛的分支、左膈神经终末支有时达到膈脾韧带,故脾脏疾患,有时出现左肩部牵涉性疼痛。Page18脾切除术前言:由于脾脏时膈实性的储血性器官,因此即使脾包膜或脾实质受到轻微损伤,多数情况下也很难止血。另外,脾肿大时常与周围组织形成粘连,若伴有门静脉高压,创面有不停的静脉性渗血,很难止住,往往导致大出血。切除无粘连的正常脾脏是非常简单的,近年来对这样的病例已积极开展腹腔镜下脾切除术。脾切除的手术方式:1.全脾切除术:通常所说的脾切除术就是全脾切除术。2.脾部分切除术:由于脾切除术后,可发生全身性致死性脾切除后感染(脾切除后凶险感染)(overwhelmingpost-splenectomyinfectiong:OPSI),特别送儿童容易发生,因此近年来提倡尽可能保脾的脾部分切除术。有日本的学者认为,为了保留脾脏的免疫功能,必须保留1/4~1/2的脾脏实质。3.脾修补术:在外伤性脾破裂中,未损及脾门时可行此术式。Page19Page20脾切除术术前的处理:在切除病理性脾脏时,由于一般都伴有全血细胞减少、肝功能损伤、出血倾向等因素,因此,术前要充分掌握具体的病情,对症处理可望手术。1.必须注意术前有无长期使用类固醇激素或免疫抑制剂。2.血小板计数:3万以下时,有出血倾向。手术当天应使血小板升至5万以上。因脾功能亢进而导致血小板减少时,可输血小板,因ITP导致血小板减少时,术前5天给予r-球蛋白(20g/d*5),可增加血小板的数量。应该注意的术后并发症1.胰漏:脾切除时,损伤了胰尾,可引起胰漏。2.血栓形成:脾切除后,血小板可一过性的升高,术后1-2周达峰值。虽然亦有报道认为血栓形成与脾切除后血小板增多无关,但一般认为血小板超过80万时可发生血栓,应给以阿司匹林。门静脉高压患者切除脾脏后,门静脉内可有血栓形成,应适时行超声等检查。3.脾热:脾热指脾切除术后,没有明确的感染或其他原因,持续发热38℃左右,呈驰张热。4.脾切除术后全身性凶险性感染:OPSI的发生率为2%~10&,儿童易患。Page21脾切除术1.切口的选择:可选上腹正中切口、左肋缘下切口或上腹‘’L”形切口开腹。Page22脾切除术2.切断胃结肠韧带,结扎胃短静脉和脾胃韧带:于胃体的中点位置,结扎、切断胃网膜动静脉的大网膜分支,打开网膜囊,然后自此向上(贲门)切开胃脾韧带,双重结扎、切断胃短动、静脉,分离胃和脾。要注意,在脾上级处胃与脾紧贴,此时若损伤了胃短动静脉可导致大出血。因此,对最靠上方的胃短动、静脉分支不要勉强结扎、切断,留待之后处理即可。Page23脾切除术3.显露、结扎脾动脉:在胰腺上缘,触知脾动脉搏动,剪开胰脾系膜,分离显露出脾动脉,予以结扎,阻断入脾血流。这样,在手术早期结扎脾动脉后,肿大的脾脏就会缩小,便于之后的手术操作。Page24脾切除术4.切断脾结肠韧带:将脾牵向上方,将横结肠牵向下方,仔细小心的结扎切断脾结肠韧带,游离脾下极。Page25脾切除术5.切断脾肾韧带:术者握住脾脏,将其牵向右上方,紧贴脾脏,自下极向上极,一点一点的剪开后腹膜(脾肾韧带),小心的将脾脏翻向右上方,从后腹膜中分离出来。一般情况下,脾肾韧带内无粗大血管,以手指钝性分离也不会出血,但在门静脉高压患者中,脾肾韧带内可有丰富的侧支循环,必须一点一点地结扎、切断。在此时立即缝合,针孔可成为新的出血点,反而会加重出血,因此对这样的损伤,可覆以止血海绵,暂时压迫止血。和脾膈韧带Page26脾切除术6.切断脾膈韧带:结扎、切断残留在脾脏外后方的脾肾韧带和脾膈韧带后,脾脏就被充分游离了。和脾膈韧带Page27脾切除术7.结扎、切断最上方的胃短动、静脉分支:此时,若位于上级最上方的脾胃韧带还没有结扎切断,可暂时将脾放回腹腔,结扎、切断最上方的胃短动、静脉分支,这样,就完全切断胃和脾的连接。Page28脾切除术8.结扎、切断脾动、静脉:脾脏完全从后腹膜游离后,就可将脾脏托出切口,从前后方触诊脾门。于脾门处紧贴脾脏,结扎、切断脾动、静脉,摘除脾脏。双重结扎脾动脉。为了避免损伤胰尾,尽可能贴近脾脏切断脾动、静脉。若损伤了胰胃,术后可并发难治性胰漏。另外,在外伤性脾破裂、进行性出血时,可在进腹后尽快钳夹脾门,阻断脾动静脉,然后在游离脾脏。Page29脾切除术9.关腹:电凝或缝扎脾动、静脉断端和后腹膜创面出血点,严密止血。然后,与左膈下留置引流管,逐层关腹。Page30谢谢各位的聆听,望批评指正!

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