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医疗机构病历书写规范（2008版）湖北省卫生厅编医教科•病历:是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。•病历书写的概念：病历书写:是指医务人员通过问诊、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历的作用一、病历的档案作用：▲医务人员诊疗活动的工作记录▲患者疾病转归的档案▲直接反应医院的医疗质量、学术和管理水平▲医院管理的信息资料▲医、教、研的基础资料二、病历的证据作用：▲病情发展的原始记录▲医疗事故技术鉴定的重要证据▲医疗人身伤害民事诉讼的原始证据▲医疗费用支付及赔偿的重要依据▲疾病诊断书和病情证明的重要依据▲在押犯人保外就医的参考依据▲工伤认定和职业病诊断的重要依据•我院病历存在的问题：※为完成任务写病历；※为应对检查写病历；※漏项、缺项、不签名、任意修改、临时加记、补记，甚至不记录；※未如实反映整个诊疗过程和三级医师查房意见；※医护病历缺乏沟通，甚至不相符（特别是内容、时间）；※缺乏责任心、制度未认真落实；※基本功差；※病历环节质量和终末质量控制未落实；※根本原因是没有从法律和规范管理、制度落实的层面认识病历质量的重要性。“问题病历”的副作用：•法院不作为采信依据——官司败诉•患者怀疑病历作假——医疗事故争议•社会不相信医生——损害医院形象涉及病历书写、管理的法规和规范性文件1、国务院《医疗事故处理条例》（国务院第351号令）2、卫生部《病历书写基本规范（试行）》（卫医发〔2002〕190号）3、卫生部《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2002〕193号）4、卫生部《住院病案首页》（卫医发〔2002〕193号）5、省卫生厅《关于加强医疗机构病历管理的通知》（鄂卫发〔2008〕55号）6、省卫生厅《关于印发（湖北省医疗机构病历书写规范）2008版》（鄂卫函〔2008〕249号）湖北省卫生厅关于印发《湖北省医疗机构病历书写规范(2008年版)》的通知鄂卫函〔2008〕249号各市、州、县(市、区)卫生局，部、省属医疗机构：根据卫生部《病历书写基本规范(试行)》，为了进一步规范病历书写，加强病历环节质量控制，提高病历书写质量，更好地为病人服务，省卫生厅委托省医院管理学会病案质量与监控专业委员会对2002年编制的《湖北省医疗机构病历书写规范》进行了修订。现将《湖北省医疗机构病历书写规范(2008年版)》印发给你们，请各医疗机构遵照执行。在执行过程中发现的问题，请及时反馈。本规范自印发之日起施行。凡与本规范不一致之处以本规范为准。湖北省卫生厅二〇〇八年六月十八日▲湖北省卫生厅针对各医疗机构使用《医疗机构病历书写规范》（2002版）中的反馈意见，编制了《湖北省医疗机构病历书写规范》（2008年版），调整了部分内容、修订了使用说明，解释同一化，病历书写规范化、格式化、法律化，使病历的环节质量和终末质量控制标准化。《湖北省医疗机构病历书写规范》（2008年版）一、门（急）诊病历基本规范二、处方基本规范三、住院病历基本规范四、专科病历基本规范五、知情同意书谈话内容六、相关医疗文书（其中一、二、三为通用部分，为全省二级以上医疗机构通用格式，四、五、六为推荐使用格式）•提高运行病历和终末病历质量的途径：※加强培训、学习和基本功训练；※强化医疗安全，认真学习相关法律、法规，做到知法、懂法，用法律保护自己；※认真落实各级医师职责，重点落实核心制度；※加强运行病历和终末病历质量控制；※加强医护沟通。病历书写要求一、病历书写的一般要求：※病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。※住院病历书写必须使用蓝黑或碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色圆珠笔。※病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。※病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或祛除原来的字迹。二、病历书写的时限要求：1、抢救危急患者应当在抢救结束后6小时据实补记病程记录并加以注明；2、急诊病历书写就诊时间应当到分钟；3、病危患者的病程记录应当到分钟；4、医嘱下达时间具体到分钟；5、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；6、24小时内入出院记录应当于患者入院后24小时内完成；7、24小时内死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成（记录到分钟）；8、病案首页应当在患者出院（或死亡）后24小时内完成；9、日常病程记录的时限要求：⑴、病危患者根据病情随时查房并记录，每天至少一次具体倒分钟；⑵、病重者至少2天一次记录；⑶、病情稳定患者，至少3天一次记录；⑷、病情稳定的特殊慢性病患者，至少5天一次记录；10、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成；副主任以上医师查房记录每周1——2次。11、交班记录应当在交班前由交班医师完成（紧急情况除外）；12、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成；13、转出记录应当由转出科室医师在患者转出科室前完成；14、转入记录应当由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；15、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成；16、手术后首次病程记录应当在患者术后即刻完成；17、手术记录应当在术后24小时内完成；18、出院记录应当在患者出院24小时内完成；19、死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，死亡时间具体到分钟。三、病历书写人员的资格要求：※病历必须由相应的医务人员（经治医师）书写并签名。※经治医师：具有执业医师资格，登记注册，在本医疗机构具有合法执业权利，对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师。※实习医务人员：指医疗、护理大中专在校生（包括在读生和硕士、博士研究生），进入医疗机构实习的人员。无论其是否取得执业医师／护士资格，均没有在实习医疗机构合法执业的权利。※试用期医务人员：指医学院校毕业后，依法到医疗机构试用工作的人员。无论其是否取得执业医师／护士资格，均没有在医疗机构合法执业的权利。※进修医务人员：指由某医疗机构选派、已具有执业（助理）医师、执业护士资格并已经注册的医务人员。进修期间，由接收医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况，可由所在科室、接收机构医务部门进行考核、认定、备案后才有在进修医疗机构书写病历的执业权限。患者签名的要求※患者本人签署知情同意书；※患者不具备完全民事行为能力，由其法定代理人签字；※患者因病无法签字，由近亲属签字；※患者因病无法签字，又没有近亲属的，由患者关系人签字；※为抢救患者，医疗机构负责人或被授权人签字。住院病历基本规范住院病历基本要求1、住院病历书写必须严格遵守病历书写的一般要求、时限要求、病历书写人员的资格要求和患者签名要求。2、除医嘱取消时使用红墨水标注“取消”并签名外，一律使用蓝黑墨水或碳素墨水。3、病历应当按照规定内容书写，并由相应的医务人员签名。实习、试用期和尚未取得合法执业权利的进修人员，只能书写日常病程记录，并由上级医师审阅、修改、签名。4、上级医师有责任修改下级医师书写的病历。修改时错字句划双横线、添加内容在空白处书写，注明修改时间、修改处数并签名。5、查房记录要求：主治医师首次查房记录，入院48小时内完成。病危者要随时查房并记录，每天至少一次。病重者至少2天一次。一般患者每周两次。副主任医师以上查房每周1—2次。6、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，在抢救结束6小时内据实补记并加以注明。7、凡规定应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，必须有患者本人签字或其近亲属或法定代理人签字并注明与患者的关系。签字人是文盲的可按手印替代（右拇指，缺右拇指、盖后应标明）。8、外伤、抢救病人直接进入手术室，出手术室后直接进入ICU或他科治疗的病历中，其首程、手术记录、抢救记录、抢救医嘱等均由首诊或手术医师完成。手术科室和非手术科室住院志说明1、住院志格式可作为临床外科和内科系统的通用格式。2、一般项目须填写完整，眉栏中病史陈述者(姓名)由医师询问清楚后填写。3、主诉：包括主要症状、病变部位、性质及时间，不超过20字。肿瘤病人再次入院放、化疗除外（如“子宫内膜癌术后第三次化疗”）。4、现病史:与主诉相关，相符，反映本次疾病起始、演变、及诊疗过程。要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。书写内容包括：起病情况:如时间、缓急、发病原因、诱因。伴随症状：时间、部位、性质、与主要症状的关系，有意义的阴性症状。诊治经过：检查、治疗及结果，注明医疗机构名称、检查项目及结果治疗方案、疗程、疗效、副反应等。一般情况：发病以来的精神、饮食、大小便睡眠及体重变化。5、既往史等凡栏目中有“□”的，在所代表相应内容的“□”据实填写相应的代码；如选择“无”或“正常”，则其后横线处不需描述；如选择“有”或“异常”等，则在横线处予以相应的描述。6、住院志在病人入院24小时内完成。首次病程记录1、首次病程记录：指对患者入院后由经治或值班医师(经治医师或值班医师指具有合法执业的医师)书写的第一次病程记录，应于入院后8小时内完成。书写时，在第l行居中注明“首次病程记录”字样。“记录时间”：是指本项记录开始书写的时间。“姓名、性别、年龄”：必须与住院志相关项目完全一致。2、“病例特点”：要求含患者人院的主诉，现病史摘要简单扼要书写，一般情况、阳性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征和辅助检查的阳性结果等相关资料。3、诊断：根据患者的病例特点作出的初步判断，应与住院志的初步诊断一致。要求简要说明诊断依据及鉴别诊断。病理诊断明确者、癌症患者反复化疗者无需鉴别诊断。4、诊疗计划：内容应包括住院后的检查计划、治疗计划。具体内容如下：①检查计划：按患者病情需要列举可能进行的常规的、必要的或重要的检查项目。②治疗计划：简明记录治疗原则，拟进行的主要治疗方案、可能施行的手术方案及主要药物等。5、病人入院不到24小时转科者，其首次病程记录由接诊科室医师书写。日常病程记录1、日常病程记录指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，由医师、实习医务人员或者试用期医务人员书写。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间具体到分钟，对病重患者至少2天记录1次病程记录，对病情稳定的患者至少3天1次病程记录，对病情稳定的慢性病患者至少5天记录1次病程记录。实习医务人员或者试用期医务人员书写的病程记录，必须由带教的上级医师及时进行审查、修改并签名。2、日常病程记录应当如实反映出三级医师查房记录，包括主治医师首次和日常查房记录，主任或副主任医师查房记录。3、日常病程记录内容要求：※患者自觉症状，情绪变化，心理状态，睡眠、饮食情况，病情的演变，新症状的出现及体征的改变，并发症的发生以及进一步询问到的重要病史亦应记入；※各项化验与特殊检查阳性结果、有价值的阴性结果，进行分析、判断；※诊疗操作或手术的经过情况，治疗的效果及其反应；※重要医嘱的更改及其理由；※目前病情分析，今后的诊疗意见及计划；※各级医师特别是上级医师和主任对诊断及治疗的意见；新诊断的确定或原有诊断的修改、补充，并说明其根据；※当班医师在其当班时间内所做的诊疗工作；特殊变化的判断、处理及后果等应立即记入；※最后一次病程记录要记录出院时病情，交待门诊治疗、随访、注意事项及有关医嘱的记录。4、上级医师查房记录要求：※上级医师查房记录分为主治医师查房记录和科主任或具有副主任师以上专业技术职务任职资格医师查房记录。要求注明某某主治医师或某某主任医师(副主任医师)首次查房记录，记录时间后面注明查房上级医生的姓名及技术职称)。※主治医师首次查房记录应当于患者人院48小时内完成，主治医师日常查房记录每周至少两次。其查房记录内容主要是：△补充的病史及体征；△诊断依据与鉴别诊断的分析；△诊疗计划；△更改诊疗计划具体意见。日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。※科主任或副主任医师以上医师查房的记录内容主要是：△对下级医师诊疗计划的更正；△对病情的诊断及鉴别诊断分析的补充；△新的诊疗意见；△教学查房