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北京市社区卫生家庭医生式服务工作方案介绍北京市社区卫生服务管理中心2011年4月一、相关概念二、国内外情况介绍三、家庭医生式服务工作方案四、目前工作情况五、下一步工作计划一、相关概念全科医学家庭医学全科医生家庭医师全科医疗家庭医疗家庭医生式服务全科医学=家庭医学全科医学:是一门面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性临床二级学科专业学科范围:各种年龄、性别、各个器官系统以及各类健康问题/疾病。主旨:是强调以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾，并将个体与群体健康照顾融为一体。全科医生=家庭医师•全科/家庭医师：是经过全科医学专门训练的工作在基层的临床医生，对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效的、一体化的基层医疗保健服务，进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负责式管理的医生，是执行全科医疗的卫生服务提供者。•服务对象：涵盖不同性别、年龄的人；•服务内容：涉及生理、心理、社会层面的健康问题；能在所有与健康相关的问题上，为每个服务对象当好健康代理人。•全科医疗：将全科医学的基本理论应用于病人、家庭和社区照顾的、主要由全科医生提供的、以解决社区常见健康问题为主的一种基层医疗，它是整合了其它许多学科领域的知识和技能于一体的临床专业服务，也是现阶段世界各国公认的基层医疗的最佳服务模式。全科医疗在北美等一些国家和地区被称为家庭医疗。全科医学家庭医学全科医生家庭医师全科医疗家庭医疗二、国外的家庭医生工作简况1.古巴※是世界上人均家庭医生最多的国家(每千人有医生6.21人)，覆盖面达到99%以上。培养模式：医科大学毕业后再学习两年的综合性医学科目。农村从医1年至2年。许多家庭医生是已有工作经验的医生经专业培训而成。人员配备：每人平均负责社区中120户家庭或约600～700个人工作内容：建立家庭卫生档案，个人和儿童健康卡一般病症的诊治；居民的卫生保健和卫生知识的宣传教育；协助解决居民的环境卫生和饮水卫生等问题；向上级医院转诊，并进行追踪配合治疗；定期为居民进行体检，全面掌握居民健康状况。服务形式：医生的工作时间一般是每日上午接待前来看病的患者，下午则外出巡诊家庭医生制不仅在城市的街区和农村的村庄中大力推广，而且在学校、工厂、船舶、合作社和其他工作单位中也建立起来。培养模式：设有家庭医学专业。考试取得家庭医生任职资格。服务方式：居民选择家庭医生并注册，由家庭医生向其提供医疗保障服务，需要时进行转诊。付费方式：由于美国采取经费预付管理（HMO）的付费模式，使家庭医生成为核心角色，是居民健康和保险公司的双重“守门人”。2.美国工作内容：提供健康咨询、预防保健、医疗康复和常见病的诊断治疗等长期服务，并对慢性病人和康复期病人主动追踪观察。特殊的服务项目如：运动医学、老年病学、妇女保健、青春期保健等。大多数家庭医生每年平均工作48周，平均每周工作53小时，其中43小时是直接面对病人服务。培养模式：在英国要成为家庭医生，至少需要经过９年的培训。首先要经过至少５年医学院校的学习，毕业后经过一年临床实践就可以向英国医学会申请注册成为医生，注册医生中大约有48%最终成为家庭医生。注册医生至少还需经过３年临床培训，一部分时间在医院临床实践，另一部分在有教学经验的高年资家庭医生诊所学习，最后需要通过皇家全科医生学院考试。3.英国服务方式：家庭医生是英国国家初级卫生保健服务的主要提供者。英国实行国家医疗卫生服务体系（NHS），家庭医生向注册的病人提供服务，是病人就诊的第一道大门，除急诊外，病人到NHS医院就诊必须通过家庭医生的介绍。工作内容：家庭医生向其注册的病人提供从出生到死亡全过程全方位基本医疗卫生服务，包括疾病的诊断、治疗、医疗保健、传染病预防监测、健康咨询、病人转诊等项内容。经费运行方式：主要是国家税收支付培养模式：必须在皇家澳大利亚全科医生学院（简RACGP）进行强化培训，是国家性的全科医生职业培训学院，也是目前政府认可的唯一的全科医生培训机构。首先是５～６年的医学本科教育，毕业后在公立医院实习满1年，可以向RACGP提出申请，被纳入RACGP培训计划的学生才有可能成为注册的全科医生。全科医师培训的时间是３年，教学以医院和社区为背景：第1年是医院内培训，第２年是全科医生诊所为背景的各６个月的基本训练和高级训练；第３年是强化培训。4.澳大利亚服务方式：是澳大利亚初级卫生保健服务的主要提供者。通常情况下，80%的病人会在全科医生诊所得到终止医疗服务，只有20%的病人通过家庭医生转诊到医院或社区卫生服务中心进一步治疗。工作内容：提供包括疾病的诊断、治疗、医疗保健、传染病预防监测、健康咨询、病人转诊等项服务。经费运行方式：全民医疗保险，医疗经费的70%由政府提供•目前，全世界有60个国家和地区实行了家庭医生制度，家庭医生总人数约有15万人。家庭医生制是世界上一种先进的医疗制度，在发达国家中被日益推广。问题：我们如何发展我们自己的家庭医学？北京市社区卫生家庭医生式服务工作模式强调两种理念•一是强调责任：即社区卫生服务团队与居民进行签约，明确服务内容、服务方式，建立稳定的服务与被服务的关系，强调了社区卫生服务团队对维护居民健康负有的责任。•二是强调主动：在此前提供的基本公共卫生和基本医疗服务的基础上，承诺个性化的服务和优惠措施，更加强调主动的健康服务。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）《北京市2010-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》《关于进一步推进社区卫生改革与管理工作的意见》（京卫基层字〔2010〕25号）北京市卫生局、北京市人力资源和社会保障局《北京市社区卫生家庭医生式服务工作方案》（京卫基层字〔2010〕10号）外部动力：医改全科医生•全科医师规范化培训•岗位培训•继续教育社区卫生服务团队•由全科医师、社区护士、防保医师组成的基本服务单位家庭医生式服务•创新社区卫生服务模式•提升服务能力和水平内部动力：社区卫生服务不断深化定义北京市社区卫生家庭医生式服务是开展以社区卫生服务团队为核心，以居民健康管理为主要内容，在充分告知、自愿签约、自由选择、规范服务的原则下社区卫生服务团队与服务家庭签订协议并通过与居民建立相对稳定的服务关系，为居民提供主动、连续、综合的健康责任制管理。北京家庭医生式服务提供主体社区卫生服务团队服务对象以家庭为单位内容定位基本医疗服务、公共卫生服务等服务目标维护促进居民健康服务模式签约服务时间以工作时间为主服务地点社区卫生服务机构经费保障政府投入为主一、目的和意义二、工作原则三、工作目标四、人员配置和服务方式五、服务内容六、工作步骤七、服务流程八、监督考核九、工作要求三、北京家庭医生式服务工作方案一、目的和意义与居民建立稳定的服务关系;为居民提供更为主动、连续、综合、个性化的社区卫生服务；引导更多的居民充分利用社区卫生服务机构，促进分级诊疗、有序就医格局的形成。二、工作原则充分告知通过广泛宣传，使全体辖区居民了解社区卫生服务机构地点、服务团队的联系方式和服务内容、家庭医生式服务的概念。全面覆盖到2012年底，家庭医生式服务模式在全市范围内全面普及。突出重点根据实际服务能力，首先以辖区的老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者为重点，优先覆盖、优先签约、优先服务。工作原则自愿签约充分考虑到居民对社区卫生服务机构的信任程度，尊重居民个人意愿，在坚持居民自愿的前提下，与居民签订《北京市社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书》，开展家庭医生式服务。规范服务根据《关于进一步推进社区卫生改革与管理工作的意见》等社区卫生服务的文件要求，结合自身服务能力，明确服务内容，制定服务标准和规范。强化考核将家庭医生式服务工作实施情况、签约情况、提供的服务内容和质量，列入对区县政府、机构、团队及个人的考核内容。三、工作目标和进度安排（一）2011年，在全市16区县启动家庭医生式服务工作，各区县家庭医生式服务制度覆盖60%的街道、乡镇。（城六区为100%）（二）2012年底，全市家庭了解并能够享受到家庭医生式服务，家庭医生式服务制度全覆盖，并不断完善服务内容，提高服务质量。2011年工作进度（六）2011年3月份起完成试点工作总结，全市16区县启动家庭医生式服务工作，进行宣传、动员、培训工作。2011年6月实现家庭医生式服务制度覆盖20%的街道、乡镇。2011年9月实现家庭医生式服务制度覆盖40%的街道、乡镇。2011年底工作总结及考核。实现家庭医生式服务制度覆盖60%的街道、乡镇。四、人员配置和服务方式人员配置：由全科医生、社区护士、防保人员3人组成，原则上每个团队负责600～800户家庭。（理论）服务方式：允许居民在本街道（乡镇）社区卫生服务中心范围内，根据自身意愿自由选择团队并签约，每位居民同期只能选择一个服务团队。凭身份证明或户口簿、暂住证进行签约。签约周期可视情况灵活掌握，原则上一个周期不应少于1年，期满后如需解约双方须签字确认，不提出解约视为自动续约。五、服务内容签约居民可在享受《北京市社区卫生服务中心（站）管理规范》所规定的公共卫生和基本医疗服务的基础上，还可享受到以健康管理为主要内容、主动服务为主要形式的5类个性化的服务和优惠措施：1、“健康状况早了解”--个人健康评估及规划。根据居民个人健康信息，每年对其进行1次健康状况评估，并根据评估结果，量体制订个性化的健康规划，使居民不仅知道自己的健康状况，同时知道如何自我干预。一是充分利用目前已有的评估方法二是制定对于其他（健康、亚健康）居民的健康评估2、“健康信息早知道”--健康“点对点”管理服务。及时将健教材料发放到签约家庭，每年不少于1份；及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭，每年不少于1份。要充分体现“点对点”一是要强调团队应主动告知。二是要提供适宜的信息。3、“分类服务我主动”--根据居民不同健康状况和需求，以慢性病患者为首要服务对象，提供主动健康咨询和分类指导服务，每年不少于4次。在评估的基础上对慢病患者、高危人群、健康人群进行分类管理。•对慢性病患者的服务每年不少于4次•对高危人群服务每年不少于2次。•对健康人群服务每年不少于1次。•4、“贴心服务我上门”--对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。•注意：上门服务人群的界定，服务的内容须明确•5、“慢病用药可优惠”—对于医疗保险社区目录新增用于治疗高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中的29种药品，取消个人先行负担的10%费用。•后续政策将逐步出台七、工作流程（一）宣传。社区卫生服务团队家庭医生式服务（二）签约。选择具体所需的服务项目，签订协议书并存放于家庭健康档案中（三）服务。建立健康档案，履行协议承诺，健康管理，记入健康档案（四）评价。过程评价结果评价（五）总结。《家庭医生式服务月报表》并定期收集、上报工作动态。八、监督考核纳入绩效考核管理九、工作要求（一）高度重视，加强领导将家庭医生式服务工作作为全市医改任务的一项重要内容（二）深入发动，广泛宣传“家庭医生式服务系列行”报道，进行深层次、多方位的连续性、跟踪报道。每个社区都要在居民易于看见的位置安装公示牌或宣传栏。宣传海报张贴至楼门院门。家庭医生式服务联系卡发放至每一户家庭。公示牌深入社区、联系卡深入家庭、家庭医生式服务深入人心。（三）加大投入，提供保障（四）强化培训，提高能力附件：1、家庭医生式服务协议书2、月报表3、家庭医生式服务工作专报主要考核指标1、宣传覆盖率全市宣传目标:家喻户晓辖区居民知晓率，通过第三方调查获得2、社区卫生服务团队人员知晓率通过现场调查获得3、制度覆盖率：制度覆盖含义：社区卫生服务中心和站组建社区卫生服务团队，社区卫生服务团队与居民家庭签订《家庭医生式服务协议书》并提供相应服务。2011年底，城六区所有社区卫生服务机构全部开展家庭医生式服务，覆盖100%的街道、乡镇。2011年底，郊区县所有社区卫生服务机构都要提供