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第61讲：少阴急下证、阴郁证、伤津动血证、少阴咽痛证（1）关于少阴病的兼变证，我们上次课谈到了太少两感，也就是少阴兼有太阳病。所谓太少两感，是太阳和少阴同时感受外寒，它的临床证候，有太阳病的发热，头疼，身疼，有少阴阳虚的脉沉。我们特别要划定一个界限，就是这个少阴病，仅仅是脉沉，如果这个少阴病出现了“下利清谷，完谷不化，四肢厥冷，脉微细”的话。那我们不能够按照太少两感、温经发汗的方法来治疗。那就必须先用《四逆汤》来回阳救逆，等里阳恢复以后，如果表邪还没有解除的话，那就再解表。所以对于太少两感这个证候，里阳虚的程度应当是很轻很轻，只有脉沉，这个时候可以用温经发汗的方法。《伤寒论》提供了两个方子，如果是太少两感的初期，那就用《麻黄细辛附子汤》温经发汗，表里同治。如果两三天以后，这个症状还是持续存在，那就用《麻黄附子甘草汤》温经微发汗，把细辛去掉，加上甘草，使药物作用更加温和。如果用上这两个方子，这个病还是没好，这个时候尽管里虚寒的证候，还没有进一步加重，但是那就不要再用温经发汗的方法了，那就直接用《四逆汤》，先温里，后解表。因此，仲景在治疗太少两感的过程中，是非常小心翼翼的，这是关于太少两感的复习。少阴兼证的第二组证候是“少阴急下三证”。一看这个题目我们就会想，少阴病我们学过的，不就是寒化和热化两大类么？寒化证可以有“真阳衰微”，临床表现“畏寒蜷卧，四肢厥冷，冷汗自出，下利清谷，自利而渴，小便清长，小便不利，但欲寐，脉微细，脉微欲绝”，这个证候能下么？绝对禁下，少阴寒化证不能下。少阴热化证，“阴虚火旺”，心肾不交的心烦不得卧，能下么？也绝对不能下；少阴热化证中的，阴虚水热互结的《猪苓汤》证，能下么？也不能下。所以“少阴急下证”，是什么样的少阴病才可以急下？这是历代医家一直争议不休，到现在仍然是在争论的一个问题。我们看原文320条，“少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜《大承气汤》。”既然“少阴寒化”、“少阴热化”都没有可下的道理，那这个少阴病，我们就把它看成是“少阴亡阴失水证”。来一个脱水的病人，他有精神萎靡不振的表现，有脉细数的表现，两眼深陷，亡阴失水，口燥咽干，这样一个亡阴失水的证候。我们是给他补液呢？还是进一步寻找，这种亡阴失水证候的原因呢？从病史上看，这个病人可能前几天，你看现在亡阴失水刚得了两三天，可能前些日子有“阳明腑实”的特征，“因阳明燥热内盛，下伤真阴所致”。所以这种少阴病，实际上是一个，阳明病发展到后期，而伤了少阴真阴的一个证候。“因阳明燥热内盛，下伤真阴”，造成的这种少阴病。那么这种少阴病，我们是扬汤止沸，给他加点水？还是釜底抽薪，把阳明的火撤掉啊？仲景当然采取的是“急下阳明以救少阴”的方法，把火撤掉，釜底抽薪，来制止津液的继续耗竭。从今天的角度来说，我们遇到这种病人，是双管齐下，既釜底抽薪，也要增液补水，增液补水的方法，除了用药物外，直接输液效果最快。所以今天我们在临床上，很少遇到“少阴急下证”的原因就是，我们有很好的增液补水的方法，更何况我们也不等到病人的“燥热内盛，下伤肝肾之阴”的严重程度的时候，就及早采取了措施。这就是今天“少阴急下证”比较少见的原因。那有人说了，光凭口燥咽干，那你就敢贸然泻下么？这还是我以前曾经说过的，当一个人亡阴失水，正气大耗的时候，它对邪气的反应能力就下降了，因此正邪斗争的激烈程度，就不明显。所以临床的这种证候，特别是邪热、燥热内盛的这种证候，它就表现不突出，甚至表现不出来了。我不是举过例子么，我上次曾经说过的，肝移植的那位，做了肝移植以后，全身一直在剧烈的疼痛，用进口的实际上就是麻醉药来止痛。在临终前两天，不再用麻醉药了，全身不疼了，为什么不疼了？没有反应能力了，痛觉下降了，机体反应不上来了。所以对一个“少阴亡阴失水证”，为什么没有“绕脐痛，腹满痛，日晡所发潮热、谵语”。这些阳明燥热内盛的表现，仲景就当机立断，急用《大承气汤》来泻下呢？因为这种病人，在这种情况下，正邪斗争的趋势已经缓和，正气无力抗邪，那些实热的症状，表现不出来了，但是仲景心里有把握。一看舌红、苔黄燥，甚至舌上起芒刺，再加上病史的判断。那在汉代那种社会条件下，只有“急下阳明来救少阴”。“阳明急下三证”和“少阴急下三证”应当是同一个病，我的理解。从邪气的角度来讲这是阳明病，“阳明急下”是因为看到了，阳明病有下伤肝肾之阴的危险，所以要“急下阳明来救少阴”。之所以把它叫做阳明病，是从正气的角度来讲，“亡阴失水”这是少阴病。但是治疗这种“亡阴失水”的少阴病，是从祛除病因的角度来处理的，那就是因为它有阳明的燥热。所以“阳明急下三证”和“少阴急下三证”是同一个证候的两个阶段，或者说同一个证候从邪气的角度而言，是阳明病，从正气的角度来说是少阴病。这是320条。321条我们待会儿再说，现在我们谈322条，“少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜《大承气汤》。”这仍然指的是“少阴亡阴失水”的证候，追溯他的病史，观察他目前的临床症状，除了“少阴亡阴失水”的证候之外，还有“腹胀满，腑气不畅”的表现，还有不大便这种“阳明腑实”的特征，所以“急下阳明以救少阴”。322条和320条一样，虽然症状表现有所不同，都是阳明燥热已伤肝肾之阴。只有321条讲起来比较困难。“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜《大承气汤》”。他说：“少阴病，自利清水”，这个清字我们已经解释过多次了，厕清的清，活用如动词，当便、排、拉来讲，“自利清水”就是自发的下利，清就是便、排。排的是什么，拉的是什么？拉的是水样便，拉的这个水。它的颜色怎么样？“色纯青”。青色是什么颜色？是青绿色，拉的是青绿色的东西。在现代汉语中，青指的是黑色，所以有人说，这是“黑水泻”。如果是黑水泻，那是上消化道出血，对这个病人来说好像不是，要是黑水泻，要是上消化道出血，你还敢用《大承气汤》么？所以这个青应当是青绿色的水。在什么情况下能够见到青绿色的水啊？胆道疾病，有胆道梗阻的时候，发着高烧，底下一个症状，“心下必痛”这正是胆道梗阻、胆绞痛的一个部位，“心下”就是上腹部，虽然确切地说，胆绞痛的病人，在右上腹有明显的压痛，叫莫菲氏征阳性。但是当病人疼起来的时候，它不可能确切地指我是右上腹，而是整个上腹部疼痛，所以“心下必痛”不应当是“阳明病”的病位，而应当是“胆腑热实证”。“胆腑热实证”的问题，我过去谈过，因少阳胆腑实热邪气，下伤少阴真阴，所以我不把它叫做“急下阳明以救少阴”，而把它看成是“急下胆腑实热以救少阴”，呵呵，这个从来没有有人说过啊，我这里给大家说，就是我是结合临床来的。我曾经遇到过梗阻性化脓性胆管炎（西医诊断）的病人，用过一次《大承气汤》，暂时通了，第二天病人拉下来的全是青绿色的，把他白色的内裤染成那种黄绿色的东西了，可是烧还是没有退，心下还是疼痛，为什么？暂时通了一次之后，排出一些郁积的胆汁，最后还是没有完全通，症状还存在。是不是张仲景看到的病人就是这样的一个病人呢？那么，这样一个病人是用《大承气汤》好还是用《大柴胡汤》好啊？当然还是用《大柴胡汤》好！所以，在“可下病脉证辨治篇”这条就是说：“可下之”，或者说“急下之”，“宜《大承气汤》或《大柴胡汤》”。这里的口干燥是“少阴真阴耗伤”的表现，在治疗上，用《大柴胡汤》。这样的话，导致少阴急下三证的一个是“阳明燥热下伤肝肾之阴”，一个是“少阳胆腑燥热下伤少阴肾阴”，这两种情况都有。按理说，我遇到这样的临床观察，这个病人确实拉的是青绿色的水，把白色的内裤都给染成黄绿色，好像就可以定论了吧？又有一次我到外地，在我哥哥的门口乘凉，然后有一个中年妇女，她一看见我就说：“你回来了？”。我说：“您是哪位？”她说：“你不认识我？我是这个县的副县长。”我说：“哎呀，不好意思，您干嘛？”她说：“我找你哥哥商量给我女儿转院的事情（我哥就是那个医院的院长），我女儿就在你哥哥的那个医院住院，发烧，肚子疼，大便有脓血，内科看了说是急性痢疾，治了一个星期烧不退，请外科会诊说是阑尾炎，做了手术一个星期，然后输液，大量的抗菌素，现在不输液了，又烧了，还是肚子疼，大便还有脓血，你说内科也看完了，外科也看完了，烧就是不退，我来找你哥哥商量商量，是转省城还是转北京？”她突然想到我是学医的，她说：“你来了，那你去给孩子看看去。”我一听是当地的父母官，那我就跟着他走吧。病房是一个很漂亮的单间。我一进到病房里头，我就觉得好像有一股生屎味，我就四处寻摸是不是她孩子排的大便，盆还没有拿走，后来我又不好意思四处找，等我走到这个病孩子跟前的时候，我一闻，孩子一跟我说话，口臭喷人。看护她的是她的妹妹，她说：“我姐姐一到了下午就说胡话，吓得我都不敢陪着她”，然后给我学了两段她的胡话，真是令人毛骨悚然，说：“你瞧，窗户上下来个人，哎呀，她辫子在地上拖着。”就像瞪着眼睛说瞎话，就像是真的一样，那可不是“独语如见鬼状么”。她妹妹吓得直往门后头缩，她手老在衣服里摸着，肚子难受，那我自然要做检查了。我一看，把她衣服打开，一摸肚子平平的，肚脐周围有一点儿压痛，我说：“你想大便么”，她说：“老想大便，就是没有大便。”这时她妈妈从她裤子里头拿出一团纸来，卫生纸，那纸就染成黄黄的微微带一点儿绿色的，我说：“这是尿出来的还是大便出来的？”她说：“肛门老流这种东西，这种水。”我作为一个医生，因为看到书上所描述的“下利清水、色纯青”，这种色纯青的大便必然是臭秽难闻的，我就轻轻的靠近一点儿，你还不能说，拿到跟前闻闻，让人笑话，靠近一点儿并没有什么气味，口臭喷人，浊热在上，下面流出来的东西倒没有多少气味。看起来，下午高热，有绕脐痛，自己觉得是肚子胀，实际上并不是腹胀如鼓，腹肌是柔软的，有压痛，没有反跳痛，所以她没有腹膜刺激征，我想这是不是古人说的：“热结旁流”？是不是属于“下利清水、色纯青”？我怕她因为有手术的过程，会不会有肛周脓肿这类的，她老有便意嘛，我说：“你把一个妇科医生找来，给她做一个肛诊，除外一下肛周脓肿。”马上妇科医生就来了，查完了告诉我，“郝大夫，没有问题，肛周没有脓肿，都非常好”，那我这就明白了，我用什么？《调胃承气汤》加公英、地丁，因为她热盛啊。公英、地丁我就觉得药房里的那个效果不好，我说：您去找几个人，到地里（因为那个地方是一个县城）采点蒲公英，采一点儿紫花地丁，那个地方盛产药材，当地的人们都知道。好，小筐给采回来一筐，我说：“这个方子，你把这个药抓上两大把煮，煮完了就喝。”这是上午的事。然后我就想看看她排出的是什么大便。我想了想这还是十几年前的事情，因为那个时候我听有的人讲课，说《大承气汤》的适应证，大便是屎球，《小承气汤》的适应证大便是硬条，《调胃承气汤》的适应证就是没有大便。所以我想看看到底拉出来的是什么，另外排出大便以后我也想让它化验化验。我跟她妈妈说：“等她吃完这个药以后，就吃一次药，大便通了，排出的大便你都留着，我要做化验。”到了下午3、4点钟，我正睡的舒服的时候，咚咚敲门，我一看是她，她说：“郝医生，拉了，东西都还给你留着呢。”你说这个副县长就是这么泼辣，当时我哭笑不得。那我就赶紧跟着去吧，哎呀，我一看，那半痰桶脓一样的粪便，那真是稀稀的脓样粪便，当天下午，就4、5点钟吧，体温就降到36度左右，这个孩子眼睛也不睁，她说：“郝大夫，烧是不烧了，胡话也不说了，你看看这个小红（女儿叫小红），这是不是又发生了什么变化呀，怎么一点儿精神也没有啊？”然后她就喊她闺女，“小红，睁开眼睛看看妈妈，给妈妈说句话”，又和我商量，“郝大夫，咱们是不是转院啊，你看怎么成这个样子了。”我说，“你不要动她，大邪已去，正气未复。”她说：“正气没有恢复，我给她用点什么补的，我家既有元鱼，又有乌鸡，”我说：“你现在什么东西都不可以给她吃，你现在只许给她吃小米或者大米粥，一天吃上三次、四次，一次也不要吃多，就吃一碗，顶多吃点咸菜末，什么纤维素的东西都不吃。”为什么我这样强调，因为她大便大多是脓，肠道有感染，有局部感染性的病灶，所以我想这种情况为什么出现大便老流水，那就是“毒热内盛，逼迫津液下泄”的一种表现。我不是上次在《阳明病篇》讲过吗，“毒热内盛，逼迫津液外越”，可以表现为“多汗”