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异常分娩中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院产科边旭明异常分娩概念定义：难产，产程进展缓慢或延长原因：以下单项或复合异常–产力–产道–胎儿异常分娩临床表现母体–一般情况：烦躁不安、乏力、脱水、T、肠胀气、尿潴留–产科情况：宫缩、宫颈、先露、病理缩复环胎儿–胎头水肿或血肿–胎儿骨缝过度重叠–胎儿窘迫产程：时间延长产程时间延长潜伏期延长16h活跃期延长8h，宫口扩张速度初产妇1.2cm/h，经产妇1.5cm/h活跃期停滞宫口停止扩张2h第二产程延长初产妇2h，经产妇3h胎头下降延缓初产妇1.0cm/h，经产妇2.0cm/h胎头下降停滞停止1h滞产总产程24h异常分娩处理可能经阴道分娩–潜伏期延长：治疗性休息–活跃期延长及停滞：人工破膜，催产素点滴加强，手转胎头–第二产程延长：检查、指导、器械助产难以经阴道分娩–终止阴道试产，CS产力异常分类协调性（原发性、继发性）子宫收缩乏力不协调性子宫收缩力异常协调性（急产）子宫收缩过强子宫痉挛性狭窄环不协调性强直性子宫收缩子宫收缩乏力原因–头盆不称或胎位异常–精神源性因素：恐惧、紧张–子宫肌源性因素：畸形、过度伸展–内分泌失调：Oxytocin、PG、E、T–其他：医源性临床表现–协调性：原发性排除假临产，继发性排除头盆不称或胎位异常–不协调性：持续性腹痛子宫收缩乏力的影响产程–进展缓慢或停滞产妇–脱水、代谢紊乱–排尿困难、尿潴留–产后出血、产后感染儿–胎儿窘迫，新生儿窒息–新生儿产伤，颅内出血，吸入性肺炎子宫收缩乏力的处理协调性–第一产程：一般处理，加强宫缩（破膜、催产素、安定）–第二产程：催产素，指导用力，器械助产–第三产程：催产素、抗生素不协调性–镇静、休息–有胎儿窘迫尽早CS子宫收缩过强临床表现协调性–急产（总产程3h，宫口扩张5cm/h）–病理缩复环、子宫破裂不协调性–子宫痉挛性缩窄环：子宫破裂先兆–强直性子宫收缩子宫收缩过强的影响产程–急产或延长、停滞产妇–软产道裂伤、手术助产–羊水栓塞–产后出血、产后感染儿–胎儿窘迫，新生儿窒息–死胎、死产子宫收缩过强的处理预防为主–急产史入院待产，慎用产科处理强直宫缩：宫缩抑制剂–硫酸镁–杜冷丁分娩方式–阴道分娩–CS产道异常的分类骨产道异常，狭窄骨盆–骨盆入口平面狭窄：单纯扁平、佝偻病性扁平–中骨盆平面狭窄：男型、类人猿型–骨盆出口平面狭窄：漏斗骨盆–骨盆三个平面狭窄：均小骨盆软产道异常–先天发育异常：阴道横隔、纵隔–软产道疤痕：子宫下段、宫颈、阴道–盆腔肿瘤：子宫、卵巢、宫颈–其他：阴道尖锐湿疣狭窄骨盆临床表现骨盆入口平面狭窄–胎先露及胎方位异常：跨耻征–产程进展异常：延长或停滞–其他：脐带脱垂、尿潴留中骨盆平面狭窄–胎方位异常–产程进展异常：延长或停滞–其他：宫缩乏力、胎儿颅内出血骨盆出口平面狭窄–第二产程停滞、宫缩乏力狭窄骨盆的诊断病史–骨关节病史，急产史，难产史全身检查–身高，脊柱，残疾腹部检查–尖腹、悬垂腹–跨耻征骨盆测量胎位及产程动态监测狭窄骨盆的影响产程–延长、停滞产妇–胎方位异常、宫缩乏力、病理缩复环、尿瘘–产后出血、产后感染儿–胎儿窘迫，新生儿窒息、死胎、死产–产伤、感染狭窄骨盆分娩的处理骨盆入口平面狭窄–阴道试产、破膜、CS–绝对狭窄，直接CS中骨盆平面狭窄–手转胎头、阴道助产、CS骨盆出口平面狭窄：CS骨盆三个平面狭窄：试产、CS畸形骨盆：CS胎位异常的分类头先露异常–持续性枕后位、枕横位–胎头高直位–前不均倾位–额先露–面先露臀先露肩先露复合先露持续性枕后位、枕横位定义–胎头枕部位于母体骨盆后方或侧方原因–骨盆异常–宫缩乏力、前置胎盘、胎儿过大持续性枕后位、枕横位的诊断临床表现–宫缩乏力、肛门坠胀及排便感、胎头下降慢腹部检查–前腹壁触及肢体肛门及阴道检查–前后囟、耳廓、耳屏超声检查–胎头枕部及眼眶方位持续性枕后位、枕横位的影响产程–第二延长、停滞产妇–宫缩乏力、阴道助产、产道裂伤–产后出血、产后感染儿–胎儿窘迫，新生儿窒息、产伤、死亡持续性枕后位、枕横位的处理第一产程：防止过早屏气用力，侧卧试产，人工破膜，必要时CS第二产程：手转胎头，会阴切开，器械助产，必要时CS第三产程：新生儿复苏、修补软产道、催产素、抗生素胎头高直位的诊断定义–胎头以不屈不仰姿势衔接于骨盆入口，其矢状缝与骨盆入口前后径一致临床表现–胎头下降、宫口扩张慢腹部检查–前腹壁被胎背、肢体占据肛门及阴道检查–后囟在前/后、前囟在后/前超声检查–耻骨联合上方探及眼眶/脊柱胎头高直位的处理分娩机制高直前位：阴道试产高直后位：CS前不均倾位的诊治定义：胎横位入盆的胎头侧屈以其前顶骨先入盆诊断–临床表现：胎头下降、宫口扩张慢–腹部检查：耻骨联合上方扪及胎头顶部–肛门及阴道检查：矢状缝位于入口横径，骨盆后半部空虚，宫颈水肿处理–坐位或半卧位预防–确诊后短期试产，尽快CS额先露的诊治定义：胎头持续以额部为先露入盆，并以枕颏径通过产道诊断–临床表现：无脑儿，胎儿过小时，宫缩乏力，产程停滞–腹部检查：耻骨联合上方扪及胎儿下颏或枕骨隆突–肛门及阴道检查：额缝处理–胎背对侧卧位–确诊后短期试产，尽快CS面先露的诊治定义：胎头以颜面部为先露入盆诊断–临床表现：胎背侧触及极度仰伸的枕骨隆突–腹部检查：耻骨联合上方扪及胎儿下颏或枕骨隆突–肛门及阴道检查：胎儿颜面部特征–超声检查处理–尽早确诊–器械助产、会阴切开–头盆不称、胎儿窘迫、颏后位，即CS臀先露胎方位–以骶骨为指示点，骶左前、骶左横、骶左后、骶右前、骶右横、骶右后原因–胎儿发育因素–胎儿活动空间因素：双胎，羊水过多/过少，腹壁松弛，脐带过短，骨盆狭窄臀先露分类单臀先露–臀部为先露完全臀先露–臀部及双足为先露不完全臀先露–一足或双足，一膝或双膝，一足一膝为先露臀先露的诊断临床表现–胎动时季肋部胀痛，PROM，脐带脱垂腹部检查–宫底部触及胎头，耻骨联合上方及胎臀肛门及阴道检查–胎臀特征超声检查–诊断及种类臀先露的分娩机制胎臀娩出胎肩娩出胎头娩出臀先露的影响产程–活跃期延长、停滞产妇–手术产增加、宫缩乏力、产后出血儿–早产，胎儿窘迫，新生儿窒息、产伤、死亡臀先露的处理妊娠期–胸膝卧位–激光、艾灸–外转胎位分娩期：CS、阴道分娩–第一产程：防止过早破膜，“堵臀”–第二产程：会阴切开，自然分娩，臀助产–第三产程：新生儿复苏肩先露的诊治定义：胎先露部为肩诊断–腹部检查：子宫横椭圆形，耻骨联合上方空虚–肛门及阴道检查：很难查清，握手法–超声检查处理–妊娠期：发现即纠正–分娩期：初产妇行CS，经产妇CS或内倒转、臀先露分娩，双胎，子宫破裂，死胎复合先露的诊治定义：胎头或胎臀伴有肢体为先露入盆原因–早产，胎头高浮，骨盆狭窄，胎位异常，羊水过多，双胎诊断–阴道检查时发现处理–排除头盆不称–还纳肢体，经阴道分娩–还纳失败、头盆不称、胎儿窘迫，即CS