异常子宫出血指南解读及病例分享22

苏州市第七人民医院苏大附二院高新区医院异常子宫出血指南解读及病例分享王敬华苏大附二院高新区医院苏州市第七人民医院苏大附二院高新区医院AUB分类—按发病原因的新分类系统PALM-COEIN系统AUB器质性改变AUB子宫内膜息肉所致AUB（AUB-P）子宫腺肌病所致AUB（AUB-A）子宫肌瘤所致AUB（AUB-L）子宫内膜恶变和不典型增生所致AUB（AUB-M）现有影像学技术或组织病理学尚无法确诊AUB全身凝血相关疾病所致AUB（AUB-C）排卵功能障碍相关的AUB（AUB-O）子宫内膜局部异常所致AUB（AUB-E）医源性AUB（AUB-I）未分类AUB（AUB-N）MunroMG,etal.FertilSteril.2011苏州市第七人民医院苏大附二院高新区医院AUB定义正常子宫出血（月经）与AUB术语的范围•月经周期频率、周期规律性、经期长度、经期出血量四要素之一出现异常即为AUB月经的临床评价指标术语范围周期频率月经频发21d月经稀发35d周期规律性（近1年的周期之间的变化）规律月经7d不规律月经≥7d闭经≥6个月无月经经期长度经期延长7d经期过短3d月经量月经过多80ml月经过少5ml苏州市第七人民医院苏大附二院高新区医院AUB病因诊断流程AUB规范询问月经史排除妊娠相关出血确定出血模式月经频发月经过多经期延长不规律月经经间期出血月经稀发月经过少闭经参见闭经指南苏州市第七人民医院苏大附二院高新区医院流行病学调查流行病学发生率：生育年龄1/5~1/4普通人群中11-13%随年龄而增加，36-40岁达24%妇科门诊患者的20%给个人和社会带来巨大的负担苏州市第七人民医院苏大附二院高新区医院AUB-O病因主要由下丘脑垂体卵巢轴功能异常引起，常见于青春期、绝经过渡期；生育期亦有苏州市第七人民医院苏大附二院高新区医院AUB-O临床表现排卵障碍（AUB-O）包括稀发排卵、无排卵与黄体功能不足。常表现为不规则的月经，经量、经期、频率、周期均可异常，有时会引起大出血和重度贫血苏州市第七人民医院苏大附二院高新区医院“AUB-O”的诊断（排除法）排除以下疾病：1.妊娠相关问题2.妇科炎症：阴道炎、宫颈炎等3.器质性AUB：内膜息肉、肌腺症、肌瘤、内膜恶变或不典型增生4.全身性疾病（血液病、其他）5.医源性问题：IUD、药物苏州市第七人民医院苏大附二院高新区医院如何排除：1.病史2.体检3.实验室检查—血常规—HCG—性激素4.盆腔B超5.宫腔镜苏州市第七人民医院苏大附二院高新区医院治疗原则治疗原则是出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB复发，有生育要求者促排卵治疗苏州市第七人民医院苏大附二院高新区医院无排卵功血的处理：止血药物止血：—孕激素内膜脱落法苏州市第七人民医院苏大附二院高新区医院止血：孕激素内膜脱落法黄体酮20mg/d×3-5天，肌注•微粒化黄体酮200mg/d×6-10天•安宫黄体酮8mg/d×7-10天•炔诺酮（妇康片）5mg/d×7-10天•甲地孕酮（妇宁片）8mg/d×7-10天•地屈孕酮（达芙通）20mg/d×10天嘱：停药后有撤血!苏州市第七人民医院苏大附二院高新区医院无排卵功血的处理：止血药物止血—雌激素“内膜修复”法苏州市第七人民医院苏大附二院高新区医院止血：雌激素“内膜修复”法雌激素补佳乐4-6mg/q6-8h血止雌激素剂量递减，每次减1/3，维持3天雌激素维持量补佳乐2-4mg/d贫血纠正孕激素地屈孕酮20mg/d×10天苏州市第七人民医院苏大附二院高新区医院无排卵功血的处理：止血药物止血：内膜“萎缩”法苏州市第七人民医院苏大附二院高新区医院止血：“内膜萎缩法”大剂量的合成孕激素口服避孕药其他（米非司酮)苏州市第七人民医院苏大附二院高新区医院止血：“高效孕激素”炔诺酮：—10-15mg/d(妇康片16-24片/d)(国外30mg/d)—血止后逐渐减量，维持至贫血纠正—停药撤血左炔诺酮：—1.5-2.25mg/d(毓婷2~3片/d)—血止后逐渐减量，维持至贫血纠正—停药撤血苏州市第七人民医院苏大附二院高新区医院止血：“内膜萎缩法”大剂量的合成孕激素口服避孕药其他（棉酚、米非司酮）苏州市第七人民医院苏大附二院高新区医院止血：口服避孕药止血2-3片/d×7天酌情减量1片/d×n天视出血和贫血情况直至贫血纠正视贫血情况停药撤血妈富隆、达英-35、优思明、……血多配止血药苏州市第七人民医院苏大附二院高新区医院特别提示：OC治疗功血注意事项血栓高危患者不用！—高龄—高血压、高血脂—吸烟—个人血栓史及家族史—任何血栓倾向高效孕激素—炔诺酮—左炔诺孕酮•刮宫苏州市第七人民医院苏大附二院高新区医院以下情况需考虑诊刮或子宫内膜活检：病程超过半年者或子宫内膜提示过度增厚不均匀及低回声影者40岁以上异常出血者患子宫内膜癌的年轻高危人群（长期无排卵）长期无排卵、子宫内膜增厚者长期三苯氧胺治疗子宫内膜癌家族史，兼存在以上病史者苏州市第七人民医院苏大附二院高新区医院无排卵功血的处理：止血药物止血：—孕激素内膜脱落法—雌激素“内膜修复”法—内膜“萎缩”法（OC）手术“止血”：—刮宫其他：—辅助止血及纠正贫血不是首选主要目的是排除器质性病因苏州市第七人民医院苏大附二院高新区医院止血后治疗调整周期—周期性孕激素撤退—口服避孕药—促排卵—（有生育要求）苏州市第七人民医院苏大附二院高新区医院调整周期：孕激素周期治疗孕激素28天10-14天—规律性出血，保护子宫内膜—停孕激素后撤血不干净、应排除器质性原因—过渡期停孕激素后无撤血，表明进入绝经地屈孕酮10-20mg/d×10天苏州市第七人民医院苏大附二院高新区医院有排卵型功血—经间出血黄体期出血黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退—子宫内膜分泌不良治疗：黄体期用孕激素苏州市第七人民医院苏大附二院高新区医院有排卵型功血—经间出血黄体期出血黄体发育良好，但萎缩过程延长—子宫内膜不规则脱落治疗：黄体期用孕激素（地屈孕酮10-20mg/d×10天）苏州市第七人民医院苏大附二院高新区医院有排卵型功血—经间出血黄体期出血黄体发育良好，但萎缩过程延长—子宫内膜不规则脱落治疗：卵泡期小量雌激素苏州市第七人民医院苏大附二院高新区医院有排卵型功血—经间出血围排卵期出血排卵前血中雌激素水平波动治疗：1.卵泡期小量雌激素（5-7天）；2.口服避孕药；3.对症治疗苏州市第七人民医院苏大附二院高新区医院AUB病因诊断流程月经频发，月经过多，经期延长，不规律月经规范查体，经阴道或直肠盆腔检查排除阴道、子宫颈出血TSH，性激素6项，BBTAUB-O或LPD使用IUD、性激素史AUB-I血常规盆腔超声检查有个人或家族出血倾向史血液科会诊AUB-C子宫内膜癌高危因素子宫结构异常活检，宫腔镜AUB-M宫腔镜，腹腔镜，CA125AUB-P、AUB-A、AUB-LAUB-E、AUB-N++++++++---苏州市第七人民医院苏大附二院高新区医院病历分享苏州市第七人民医院苏大附二院高新区医院•患者夏某、女、21岁、未婚学生、苏州本地人；因“近两年月经偏多，加重三个月”于2015年2月中旬就诊我院门诊。患者既往月经正常，月经初潮14岁，近两年月经周期24-30天，经期7-10天，无痛经病史苏州市第七人民医院苏大附二院高新区医院检查外阴：血污、未产式肛查宫体：前位、正常大小、质中、活动可、无压痛附件：双附件未及包块妇科检查辅助检查B超：未见明显异常实验室检查：血常规正常苏州市第七人民医院苏大附二院高新区医院处理•月经第五天口服达因-351#qd苏州市第七人民医院苏大附二院高新区医院病史采集•患者末次月经2015年5月3日，月经量明显增多伴有血块，有头晕乏力•否认性生活•患者二月份应用达因-35口服治疗一个月，治疗过程中无漏服现象，月经来潮正常。但仅维持一个月未继续周期治疗。苏州市第七人民医院苏大附二院高新区医院B超（5月9日）：子宫57*36*42mm，内膜厚6mm血RT（2015-05-09）:Hb89g/L、WBC5.29*109/L、PLT247*109/L、HCT30.1%;实验室检查苏州市第七人民医院苏大附二院高新区医院处理达因-352#qd口服苏州市第七人民医院苏大附二院高新区医院病情变化•患者口服达因-352#qd效果仍不明显，出血量不见减少，五天后再次外院就诊•复查血常规：Hb72g/l•收住院治疗苏州市第七人民医院苏大附二院高新区医院住院处理患者提供的出院记录及病人主诉：住院期间给予止血、纠正贫血及继续口服达因-35治疗达因-353#q8h口服治疗苏州市第七人民医院苏大附二院高新区医院患者住院3天血止出院，并嘱患者继续口服达因-353#q8h结局苏州市第七人民医院苏大附二院高新区医院•该患者于5月25日出现胸闷就诊我院•门诊拟诊为异常子宫出血、继发贫血收住院治疗苏州市第七人民医院苏大附二院高新区医院实验室检查血常规：WBC4.08*109/lHb82g/lHCT28%PLT341*109/L性激素检查：E2小于10pg/mlPg0.30ng/mlPRL52.78ng/mlT0.19ng/mlLH0.00FSH小于0.05miu/ml血凝：PT11.6秒APTT42.3秒↑TT21.5秒↑Fbg1.796g/l↓生化检查正常心电图正常B超：子宫56*39*46内膜厚9mm苏州市第七人民医院苏大附二院高新区医院处理1.停止口服达因-35治疗2.给予妇康片5mgq8h口服，并逐渐减量苏州市第七人民医院苏大附二院高新区医院随访五天后出院。随访3个月:患者现月经正常，垂体功能已恢复苏州市第七人民医院苏大附二院高新区医院性激素检查：E2小于10pg/mlPg0.30ng/mlPRL52.78ng/mlT0.19ng/mlLH0.00FSH小于0.05miu/ml血凝：PT11.6秒APTT42.3秒↑TT21.5秒↑Fbg1.796g/l↓分析苏州市第七人民医院苏大附二院高新区医院分析达因-353#q8h治疗是否合理苏州市第七人民医院苏大附二院高新区医院达因-35•达因-35中含2mg醋酸环丙孕酮，0.035mg炔雌醇。每天口服9片，大剂量的炔雌醇会抑制垂体。•有造成血栓的风险•胃肠道反应加重苏州市第七人民医院苏大附二院高新区医院•患者医从性不好，没有坚持用药•医生沟通不到位苏州市第七人民医院苏大附二院高新区医院•2014中国AUB诊断与治疗指南参考FIGO指南，规范了AUB相关术语，引进了病因新分类PALM-COEIN系统•该指南详细梳理了各类型AUB的临床表现、诊断及治疗方法•不同类型AUB治疗方法多样，临床疗效不一，在实际治疗中需根据疾病及症状的严重程度、患者的年龄及有无生育要求等因素进行选择小结苏州市第七人民医院苏大附二院高新区医院ThankYou！