2016INS指南解读

2016年美国输液护理指南解读静疗小组随着输液护理的科学和研究的发展和技术的进步，临床实践因不断进行的研究而不断发展，而《输液治疗实践标准》为我们提供一个指导临床实践的框架，且具有重要循证意义（INS：美国静脉输液护理学会）1980,1990,1998,2000,2006,2011,20162016INS《输液治疗实践标准》概述InfusionTherapyStandardsofPractice2016年最新修订版本（第七版）更具实际操作指导意义以循证为基础，更新输液理念以最新临床研究为依据的操作指南2016INS《输液治疗实践标准》InfusionTherapyStandardsofPractice2016版《INS输液治疗实践标准》主要更新InfusionTherapyStandardsofPractice1、新增静疗输液团队标准及实施细则，提高患者及医疗机构对安全、高效、高质量输液治疗的需求2、限定头皮钢针使用为单剂量给药，不可留置3、未对留置针拔出时间做出限制和要求4、强调患者安全，原料PVC(聚氯乙烯树脂)，添加脂类增塑剂：DEHP（邻苯二甲酸二（2-乙基）己酯），为生物内分泌干扰素，该输液装置在新生儿、儿童输液限制使用（1元左右）非PVC输液器（超低密度聚乙烯输液器）质量优良，价格昂贵血管通路装置的置入和维护交由专人/专业团队(I)2016版《INS输液治疗实践标准》主要更新InfusionTherapyStandardsofPractice5、自动激活的安全设计装置预防针刺伤害，且应持续使用6、控制导管相关性血流感染是质量改进中重要的一项实施细则，指南推荐使用无针输液接头，以保证护患安全7、明确预充产品降感染，节约时间8、明确不能使用输液袋、输液瓶配置冲管溶液《输液护理实践标准》更名为《输液治疗实践标准》静脉输液治疗并不是仅和医务人员中的某一群体有关，而是参与到治疗实践中的每个临床医务人员的责任——即不仅仅是护理人员的工作和责任，药剂师，医生等都有责任【2016版】标准3.实践范围在组织政策中明确规定参与输液治疗给药的各类临床工作者的角色、责任医疗保健团队之间合作主要适用于护士（注册护士，实习护士/职业护士，高级护士）无执照的辅助护理人员，放射科/呼吸治疗技师/技术人员、治疗人员，医护人员【2011版】标准5.实践范围主要适用于护士（注册护士，实习护士/职业护士，高级护士）无执照的辅助护理人员2016INS《输液治疗实践标准》概述InfusionTherapyStandardsofPractice穿刺人员的变化任何人专业人员•8适用于满足患者和医疗机构需求的服务血管通路装置的置入和维护交由专人/专业团队建立静疗小组，在遇到穿刺、置管困难患者时发挥作用1.静疗输液团队钢针零容忍！2000年11月6日，国会通过了世界上首例《医疗针刺安全法案》，该法案强制要求美国镜内各医院使用安全型医疗用品，否则予以重罚。2.头皮钢针•缺点：①相对来说有高渗透率②头皮针尖端锐利，容易扎破血管，造成液体外渗③多次输液需要反复穿刺，给病人带来痛苦和浅表静脉的损伤。④不适合长期留置留置时间：每日＜4小时，输液3天内2.头皮钢针考虑输注液体的特性，可用的穿刺部位，对外周静脉血管的保护（IV）治疗时间（IV）—外周静脉短导管：少于6天，每4小时评估一次—中长度导管：1-4周—对静脉穿刺困难的患者使用血管可视化技术来提高成功率—避免连续发疱剂输注，胃肠外营养，渗透浓度＞900mOsm/L的液体—避免使用中等长度导管：血栓病史，血液高凝，需要保护血管3.血管通路装置计划：外周静脉导管（外周静脉短导管/中等长度导管）头皮钢针只可用于单剂量给药，不可留置（IV）•12中心静脉导管：PICC与CVC比较PICCCVC穿刺部位外周颈内、锁骨下穿刺穿刺风险小大穿刺成功率高低置管部位外周躯干感染率低高留置时间长（数月至一年）短期留置：INS7-10天，外周血管穿刺困难者首选操作者护士医生新生儿和儿童患者应考虑：识别生理特性对及其药物和营养选择的影响；输液装置的选择（如不含邻苯二甲酸二（2-乙基）己酯[DEHP]）；考虑到年龄、身高、体重或体表面积对给药剂量和总量的限制；药理学作用、药物相互作用、副作用和不良反应；参数监测；以及患者对输液治疗的反应。2,8-12（V）标准42.给药装置的更换实施细则IV.胃肠外营养C.脂肪性乳剂溶液，如静脉脂肪性乳剂或全营养混合液，应该使用不含邻苯二甲酸二（2-乙基）己酯（DEHP）的给药装置。DEHP有亲脂性，可萃取到脂溶液中，常用于聚氯乙烯给药装置和容器。DEHP有一定毒性，有研究表明脂溶液中DEHP含量过高会产生危害，尤其是对于新生儿、儿童和长期需要家庭护理的患者。11,13（III）4.专科患者群体5.危险废弃物和锐器物的安全1/27/2020标准：所有医疗机构都应按照职业安全与健康管理局的血源性病原体预防标准制定暴露控制方案使用安全设计装置预防针刺伤（法规）使用自动激活安全设计装置预防临床工作者参与手卫生产品的评价不可把皂液加到未满的皂液瓶中应该教会患者手卫生方法告诉患者/看护着/代理人进行手卫生的时间和方法6.穿刺部位的选择外周静脉短导管–选择最可能完成全程治疗的穿刺部位(IV)•在前臂部位可以增加留置时间，减少留置期间的疼痛，有助于自我护理，并防止意外脱落和栓塞,不选择手背静脉•不要使用下肢静脉，因为它会导致组织损伤，血栓性静脉炎和溃疡(IV)–对血管穿刺困难和/或静脉穿刺尝试失败后的成人和患儿使用超声技术(I)7.穿刺前皮肤准备穿刺前皮肤消毒-使用含量大于0.5%的氯已定、碘伏-对于早产儿、体重低及出生不足14天的新生儿，谨慎使用，因其对皮肤有化学性灼伤-应该避免使用碘酊，因其对新生儿的甲状腺有潜在的毒害作用•17消毒范围（直径）消毒方法消毒注意事项头皮针穿刺5CM穿刺前清洁皮肤环行消毒消毒面积应不小于无菌敷料面积（C）碘剂消毒需2分钟起效(B)导管穿刺前消毒剂自然风干（A）穿刺部位不使用抗生素药膏消毒后不要用手去碰（A）套管针穿刺8CMPICC20CM深静脉置管穿刺点上下10CM每名临床工作者用短导管进行外周静脉穿刺时，尝试次数不超过2次，限制尝试总次数不超过4次(IV)–穿刺困难患者需对其血管通路装置需求进行评估，并通过与健康护理团队的合作商讨最佳的方案用中等长度导管穿刺时考虑使用最大限度的无菌隔离预防措施(IV)8.穿刺部位的准备和导管置入穿刺点观察推荐可视化评估，触诊和重视患者主诉没有发疱剂和刺激性药物输注至少每4小时每2小时-重症患者-感觉/认知能力缺失患者-解剖位置高风险患者新生儿和儿童每小时评估如果输注发疱剂至少每小时或更高评估评估敷贴下方的皮肤，注意预防医用粘合剂相关性皮肤损伤(MARSI)含消毒剂的被动式消毒帽可减少内腔微生物污染，降低中心静脉相关血流感染—在外周静脉导管上使用消毒帽证据有限，但应考虑使用一次性使用物品(II)—一旦移除就应该立即丢弃消毒物品在病床旁可方便使用(V)委员会共识：取下消毒帽后，可能会多次进入血管通路装置（如连接导管冲洗器，给药装置），在每次连接前均需进行额外消毒—由于缺少研究，对随后连接中无针输液接头的擦拭时间、技术和消毒试剂尚不清楚—可在每次进入血管通路装置前，用力擦拭5-15秒9.无针输液接头•肝素帽：PICC等长期导管不建议用肝素帽,肝素帽内有血液残留或完整性受损，或取下后均应更换新的肝素帽•正压接头：保护医护人员，以防在操作过程中钢针不慎刺伤医护人员而造成扎伤及意外感染；使穿刺导管始终处于无菌密闭状态，防止了污染，保护病人血液不能外溢•建议穿刺工具和输液设备最好为螺口连接9.无针输液接头固定方法–不影响对穿刺部位的评估–不影响血液循环或既定药物治疗考虑通过固定装置(IV)避免使用胶布或缝线(II)–胶布：有可能会被污染–缝线：增加导管相关血流感染风险，针刺伤不要依赖血管通路装置敷料的固定作用（例如：标准无边缘透明半透膜敷料或者纱布和胶布敷料）；没有足够证据说明其作为固定装置时的利益10.血管通路装置的固定不要使用卷绷带•固定不稳定•掩盖并发症的指征和症状•破坏血液循环或输液速度了解以胶粘剂为基质的固定装置导致医用粘合剂相关性皮肤损伤（MARSI）的风险(I)–更换装置时对皮肤进行检查–预计由于年龄、关节运动及出现的水肿导致的皮肤损伤的潜在风险–不应该使用复方安息香酊，因其可增强与皮肤的粘性，从而导致固定装置拔除时的皮肤损伤10.血管通路装置的固定皮肤损伤（MARSI）11.冲管和封管40.1在每次输液之前，应冲洗血管通路装置（VAD）并抽回血–以评估导管功能–预防并发症A40.2在每次输液之后，应冲洗血管通路装置，以清除导管内腔中输入的药物–减少不相容药物相互接触的风险C40.3输液结束冲管后应对血管通路装置进行封管–可以减少内腔堵塞和导管相关性血流感染（CR-BSI）风险LA-C-L导管维护实践标准减少输液相关并发症的最佳方案所有的导管在输液前都要抽回血无回血意味着导管功能下降-与导管留置的过程和部位等因素相关通过抽回血判断导管通畅是必须的！！在传统注射器(即非预充冲洗器）内保留少量（0.5-1毫升）冲管液，防止注射器引起的血液回流，可避免芯杆活塞的变形，或可用专用预防此类注射器回流设计的预充式冲洗器(IV)新增–冲管、夹闭和断开连接的正确的操作顺序可预防断开连接时血液回流11.冲管和封管11.冲管和封管所有血管通路装置的冲管和封管应该使用单剂量系统（如单剂量小瓶或有标签的预充式冲洗器）预充式冲洗器可降低CRBSI（导管相关性血流感染）的风险，并节约手工配置时间新增如果必须使用多次剂量药瓶，则一个药瓶只用于一个患者(V)不可将静脉输注溶液的容器作为冲管液的来源(IV)脉冲式冲管方法可以加强冲管效果模拟实验表明：-用10ml注射器进行脉冲式冲管，可在8秒钟内清除导管壁上90%的蛋白质-用10ml注射器进行层流式冲管，5秒钟推完，可清除67%的蛋白质；10秒钟推完，可清除49%的蛋白质（即推注速度越快，冲管效果越好）11.冲管和封管脉冲式冲管层流式冲管使用10单位/毫升稀释肝素液或不含防腐剂的0.9%氯化钠溶液（USP）对中心血管通路装置进行封管11.冲管和封管血管通路装置与皮肤连接部位(V)–肉眼观察•发红•压痛•肿胀•渗出–触诊及患者主诉•疼痛•感觉异常•麻木•麻刺感12.血管通路装置（VAD）的评估、护理和更换敷料评估频率–中心血管通路装置和中等长度导管：至少每天检查一次(V)–外周静脉短导管(V)•至少每4小时检查一次•对于危重症/麻醉后镇静患者或有认知障碍的患者，应每1-2小时检查一次•新生儿/儿童患者应每小时检查一次•进行发疱剂药物输液时检查频率应更高12.血管通路装置（VAD）的评估、护理和更换敷料评估敷料下的皮肤•预计因年龄、关节活动和水肿导致皮肤损伤的潜在风险•注意医用胶粘剂相关性皮肤损伤（MARSI）风险与以胶粘剂为基质的固定装置（ESDs）的使用有关委员会共识如果敷料受潮、松动和/或有明显受污染，应更换外周短导管的敷料，至少每5-7天更换一次12.血管通路装置（VAD）的评估、护理和更换敷料若不再属于护理计划的一部分或已有24小时或更长时间未用过，应拔除外周静脉短导管(IV)根据部位评估结果和并发症的症状和体征，判断临床上有指征时，拔除外周静脉短导管和中等长度导管(I)及时拔除中心血管通路装置(IV)•由多学科团队每日查房•使用标准化工具•由指定的输液/血管通路护士进行评估13.血管通路装置（VAD）的拔除小结以循证护理为中心以实践需求为导向保障患者安全优化管理流程提升服务品质体现护士价值小结博爱厚德精诚创新