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压疮防治新进展学习内容12352016NPUAP最新定义与分期压疮发生的原因及好发部位伤口评估4压疮评估及管理压疮预防及治疗新进展在NPUAP压力性损伤分期系统中由“压力性损伤”取代“压疮”，以更准确的描述压力性损伤，包括皮肤完整和溃疡在过去的分期系统中1期压疮和深部组织损伤指受损而完整皮肤，而其它分期指开放性溃疡。将各期损伤均命名为压疮可造成困扰分期由阿拉伯数字（1、2、3）取代罗马数字（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）用“深部组织损伤”取代“疑似深部组织损伤”NPUAP最新专家共识（2016.4.13）（最新）“压力性损伤”（压疮）的定义压力性损伤是指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位，或与医疗器械或其它器具相关这种损伤可表现为皮肤完整或开放性溃疡，可伴有疼痛这种损伤是由强和/或持久的压力或者压力联合剪切力引起的软组织对压力和剪切力的耐受性可受微气候、营养、灌注、基础疾病和软组织情况的影响NPUAP2016压疮分期•深部组织损伤DeepTissuePressureInjury•1期（Stage1）•2期（Stage2）•3期（Stage3）•4期（Stage4）•不明确分期UnstageablePressureInjury医疗器械相关压力性损伤：这是从病因角度的定义医疗器械相关压力性损伤是由于使用诊断或治疗目的器械所引起的。所导致的组织损伤通常与所使用器械的形状相吻合。损伤可按照分期系统进行分期粘膜压力性损伤：粘膜压力性损伤发生在粘膜，损伤部位使用过医疗器械。由于组织解剖结构的原因，现有分期系统不适用于粘膜压力性损伤深部组织损伤1、皮肤呈持续的非苍白性深红色，栗色或紫色2、完整或破损的皮肤出现局部持续的非苍白性深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现深色的伤口床或充血水疱。3、疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。深部组织损伤3、此种损伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。4、该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失。5、厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快足跟部最常见。6、这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变也可迅速发展，致多层皮下组织暴露。该分期不能用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病1期压力性损伤：皮肤完整，指压不变白的红斑1、指压时红斑不会消失（非苍白性发红）2、局部组织表皮完整，出现非苍白性发红，深肤色人群可能会出现不同的表现。3、局部呈现的红斑或感觉，温度或硬度变化的存在可能会先于视觉的变化。4、颜色变化不包括紫色或褐红色变色，出现这些颜色可能表明深部组织损伤。2期压力性损伤：部分皮层缺失，真皮暴露1、部分真皮层缺失。伤口床是有活力的，基底面是粉红色或红色，潮湿，可能会呈现完整或破裂的血清性水泡。但不会暴露脂肪层和更深的组织。不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。2、该期应与潮湿相关的皮肤损伤(MASD)如尿失禁性皮炎(IAD)、擦伤性皮炎(ITD)、医用胶粘剂相关的皮肤损伤（MARS）或创伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）区分。3期压力性损伤：全皮层缺失1、全层皮肤缺损，溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉芽组织伤口边缘会有卷边（上皮内卷）现象。腐肉和或焦痂可能存在。2、深度按解剖位置而异；皮下脂肪较多的部位可能会呈现较深的创面，在没有皮下脂肪组织的地方是表浅的，包括鼻梁、耳朵、枕部和踝部。潜行和窦道也可能存在。3、不暴露筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和骨头。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤4期压力性损伤：全层皮肤及组织缺失1、全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡。2、伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，窦道经常可见。深度按解剖位置而异。3、如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤。不可分期的压力性损伤1、全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度。2、一旦腐肉和坏死组织去除后，将会呈现3期或4期压力性损伤。此期压力性损伤彻底清除坏死组织和/或焦痂，暴露出创面基底可帮助确定其实际深度和分期。清创前通常渗液较少，甚至干燥，痂下感染时可出现溢脓、恶臭。应当注意的是，在缺血性肢体、踝部或足跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红或动），相当于机体自然的（或生物的）屏障，不应去除。不可分期医疗设备相关压力性损伤这描述了病因。使用该分期系统进行分期。医疗设备、装置设计和用于诊断或治疗的目的。由此产生的压力损伤一般符合模式或设备的形状。应该使用该分期系统进行分期。器械相关压疮1、可发生在非骨隆突部位的皮肤或粘膜2、由器械下方或周围持久、未缓解的压力或潮湿所致（如鼻胃管、气管造口、吸氧面罩）3、压疮通常与器械形状吻合4、多发生在头部、颈部、面部和耳部器械相关压疮预防要点：1、应选择合适的器械尺寸，确保正确的定位和护理，经常检查皮肤，从而使皮肤损伤的风险最小化2、当患者病情允许时，定期调整器械定位是关键。至少应每班调整一次可考虑预防性使用敷料来预防医疗器械相关压疮避免预防性敷料过多叠加导致器械-皮肤界面压力增加粘膜压力性损伤1、粘膜压力性损伤是医疗设备使用在粘膜局部所造成的损伤。2、由于这些组织损伤的解剖结构无法进行分期。摩擦力剪切力压疮压力压疮发生的主要原因剪切力引起压疮的机制剪切力：是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平行滑动的力量。剪切力作用于深层，引起组织的相对位移，能切断较大区域的小血液供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方面的压力更具危害。骨头肌肉脂肪皮肤摩擦力引起压疮的机制摩擦力：是一个物体在另一个物体表面上运动或有作相对运动趋势时，在两个接触面上就会产生阻碍物体运动的力。促发因素1、理化因素刺激性如皮肤经常受到潮湿及排泄物等的刺激2、全身营养不良常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪等病人3、年龄压疮的三力作用损伤深层的组织垂直压力剪切力摩擦力损伤皮肤表皮造成皮肤缺血性损害压力、剪切力和摩擦力压疮易患部位的评估卧床病人，80％的压疮发生于骶尾部和足跟部压疮的好发部位骶尾部（23%）压疮发生部位坐骨（24%）足跟（11%）外踝（7%）髂前上棘（4%）压疮的多发部位压疮易发生的部位压疮的易患人群1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压。2.老年人：70岁。3.肥胖者：加大了承受部位的压力。4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力。7.石膏固定病人：翻身活动受限。8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。9.发热病人：排汗过多10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。11.强迫体位严格限制翻身。压疮评估工具1、国际上常用并得到公认的评估表有：Braden评估表、诺顿评估表、安德森评估表、杰克逊评估表、卡宾评估表2、使用Braden、Norton、Waterlow量表可以提高压疮预防措施的强度和有效性。3、与其他量表相比，Braden量表能提供较均衡的敏感性和特异性，是一种较好的风险预测工具。4、Braden量表不能单独适用于手术期间患者的压疮风险因素评估，需要结合其他评估方法。Braden评分表评分内容评估计分标准评分1分2分3分4分1.感知能力完全丧失严重丧失轻度丧失未受损害2.潮湿程度持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少潮湿3.活动能力卧床不起局限椅上偶尔行走经常行走4.移动能力完全受限严重受限轻度受限未受限5.营养摄取能力差不足适当良好6.摩擦力和剪切力有危险潜在危险无危险Braden评分表分数6—23分越低越危险轻度危险15—18分中度危险13—14分高度危险10—12分极度危险9分以下压疮发生的特点在长期卧床、急危重症，创伤手术这样一些特殊情况下，组织受压引起缺血和坏死，压疮的发生很快，创伤手术多出现在手术当天与手术时间长短呈正相关与所受压力、摩擦力、剪切力的大小呈正相关采取积极有效的预防措施可明显降低压疮的发生率压疮的危害性肉体上：局部疼痛、加重病情，严重时可危及生命精神上：不良的情绪影响对患者的进一步治疗经济上：治疗费用增加，时间的额外投入对医院：住院时间延长，并可能引发为医疗纠纷医护人员：加重了工作量，可能造成不和谐的医患关系做好病人的皮肤护理工作，预防压疮的发生对病人的康复尤为重要！如何预防？压疮管理压疮的评估进行从头到脚的评估，特别关注骨隆处的皮肤，包括骶部，坐骨结节，大转子和足跟。每次给患者体位变换时都是进行简要皮肤评估的机会。压疮的测评频度首次评估：患者入院后24小时内由责任护士进行系统的全身皮肤评估记录评分结果≤12分需填写高危压疮防治监控表，上报到压疮管理小组。再次评估：⑴评分在10—12分每周评估1次，评分在9分以下每天评估1次⑵ICU患者和评分结果≤9分者需每日评估记录⑶病情变化时要随时评估压疮的预防措施1、体位安置与变换2、选择合适的支撑面3、皮肤护理4、营养支持——《中国压疮预防指导意见》压疮预防措施—体位安置与变换1、侧卧位时尽量选择30°侧卧位。2、充分抬高足跟。3、除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30°体位、半坐卧位和90°侧卧位。4、所有高危人群都应该定时变换体位，以减少身体易受压部位承受压力的时间和强度。压疮预防措施—体位安置与变换5、体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能力和所使用支撑面的材质而决定6、协助患者进行体位变换和移动患者时，应抬起患者身体，尽量减少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。7、使压力、摩擦力和剪切力减到最小，同时能够维持患者适宜的活动程度。压疮预防措施—体位安置与变换8、限制患者坐在没有支撑面椅子上的时间。9、指导患者坐轮椅时，采用正确的自我减压方法，应每15～30min减压15～30s，每1h需减压60s。10、脊髓损伤患者使用轮椅时，应该采取多种坐姿（如：前倾、斜倚、直立等）。11、危重患者在体位安置与变换过程中要注意密切观察病情。12、应对需要进行手术的压疮高危人群给予重点关注。避免局部组织长期受压－定时翻身保护骨隆突处气垫.软垫、海绵垫、水褥垫等保护设备.压疮预防措施—支撑面1、应用支撑面可以有效降低压疮发生率。2、使用支撑面仍需定时进行体位变换，并进行压疮预防有效性的持续评估。3、在椅子或轮椅上使用减压坐垫。4、医用羊皮垫能有效降低压疮发生率。5、避免使用环状或圈型装置、充水手套和非医用的合成羊皮垫。压疮预防措施—支撑面6、局部减压垫必须放在床垫之上，不能直接放于没有床垫的床架上。7、对所有压疮高危人群而言，使用高级别的泡沫床垫比医院普通泡沫床垫更好。8、使用荞麦皮床垫或气垫床可有效的预防压疮发生。避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激保持皮肤清洁干燥保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服污染要及时更换不可使用破损的便盆，以防擦伤皮肤为患者安排合适的卧位，防止身体下滑压疮预防措施—皮肤护理1、皮肤保护可以降低压疮的发生率，在受压部位使用薄膜敷料、水胶类敷料、泡沫敷料均可以减小卧床患者皮肤承受的剪切力，从而预防压疮发生。2、对于压疮高危人群，可考虑在高发部位使用多层软硅胶类泡沫敷料，以强化对压疮的预防。3、关注医疗器械相关性压疮是压疮预防的一部分，使用水胶体敷料、泡沫敷料及透明膜敷料均可达到保护皮肤的作用。压疮预防措施—皮肤护理4、应关注粘胶类敷料对皮肤的损害，硅胶敷料优于水胶体和透明膜敷料对皮肤角质层的损坏。5、保持皮肤适度湿润可以保护皮肤，有利于预防压疮。6、保持皮肤清洁有利于预防压疮。7、对失禁患者及时清洁皮肤及使用皮肤保护剂预防患者皮肤浸渍，可减少皮肤潮湿感、皮肤发红，预防压疮的发生。压疮预防措施—皮肤护理8、除骨隆突受压部位外，还应关注以下部位的皮肤护理，例如：梯度压力袜、护颈圈、吸氧导管、经鼻导管、桡动脉导管、气管插管及其固定支架、血氧饱和度、无创面罩、便失禁控制设备、连续加压装置、夹板、支架、尿管等与皮肤接触的相关部位。9、禁止对受压部位用力按摩。正确使用石膏、夹板及绷带固定压疮预防【皮肤护理】-采用敷料预防压疮压疮预防措施—加强营养1、了解营养状况2、注意增加蛋白，高