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第五章休克第三章休克：孙树杰休克（Shock）系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程休克第三章休克：孙树杰病因分类病理生理机制实验室辅助检查治疗临床特点诊断鉴别诊断休克第一节概述第三章休克：孙树杰分类休克病因分类血流动力学分类过敏性休克低血容量性休克心外阻塞性休克心源性休克分布性休克低血容量性休克感染性休克神经源性休克心源性休克第三章休克：孙树杰病理生理机制病理生理改变•微循环收缩•微循环淤血•微血栓和DIC释放•儿茶酚胺•醛固酮•抗利尿激素•血管活性肽细胞膜功能障碍•炎症介质释放•内皮细胞损伤•再灌注损伤MODS•心肌抑制•肺泡塌陷•脑水肿•肾少尿•肝脏解毒功能下降•肠粘膜屏障受损微循环改变体液代谢改变炎症介质释放重要器官继发损害第三章休克：孙树杰血容量心泵功能障碍血管容量休克病理生理机制—始动环节第三章休克：孙树杰休克早期(缺血性缺氧期、代偿期)休克期(淤血性缺氧期、失代偿期)休克晚期(微循环衰竭期、难治期)病理生理机制—分期第三章休克：孙树杰原始病因有效循环血容量↓微循环缺血微循环淤滞微循环衰竭细胞损坏器官衰竭代偿性低血压失代偿性低血压顽固性低血压MOF休克Ⅰ期休克Ⅱ期休克Ⅲ期病理生理机制－分期第三章休克：孙树杰血细胞聚集成团块，似淤泥状，在血管内摆动病理生理机制第三章休克：孙树杰临床特点—分期根据临床表现休克代偿期休克抑制期•精神紧张、烦躁•面色苍白、手足湿冷•心动过速•脉压减小、尿量减少•神志淡漠、反应迟钝•口唇发绀、皮肤花斑•血压下降、脉压更小无尿•代谢性酸中毒、DIC休克纠正休克抑制期休克代偿MODS第三章休克：孙树杰临床特点—分级第三章休克：孙树杰血常规尿、便常规凝血功能实验室检查血生化各脏器功能判断出凝血判断•肾功能•消化道出血RBC/Hb测定：失血性休克诊断WBC计数/分类:感染性休克诊断第三章休克：孙树杰辅助检查X线检查心电图血流动力学微循环检查CVPCOPCWP第三章休克：孙树杰监测－一般监测精神状态皮肤温度、色泽血压脉率尿量第三章休克：孙树杰中心静脉压（5-10cmH2O）监测－特殊监测休克特殊监测胃肠粘膜内pH值心排出量心脏指数动脉血乳酸分析DIC检测血气分析肺毛细血管楔压(6-15mmHg)第三章休克：孙树杰休克诊断标准诊断1、有休克的诱因2、意识障碍4、四肢湿冷、再充盈时间＞2s皮肤花斑黏膜苍白/发绀;尿量＜0.5ml/(kg•h)3、脉搏＞100次／分或不能触及6、脉压＜30mmHg7、原高血压者收缩压较基础水平下降30％5、收缩压＜90mmHg第三章休克：孙树杰不典型原发病不典型心肌梗死•呼吸困难、晕厥、昏迷、腹痛、恶心、呕吐等为主要表现•无心前区疼痛及典型的心电图表现诊断－特殊情况诊断老年患者/免疫功能低下•严重感染•体温不升•白细胞数不高第三章休克：孙树杰诊断－特殊情况诊断脉细心音低钝心率增快奔马律呼吸急促尿量减少表情紧张少数血压高尿常规改变肢端湿冷早期表现第三章休克：孙树杰诊断－特殊情况诊断血尿素氮血糖肌钙蛋白乳酸肌酐血小板凝血因子胆红素酶学生化CVPFDPPAWP早期器官功能障碍第三章休克：孙树杰鉴别诊断各种类型区分第三章休克：孙树杰休克治疗去除原因、诱因恢复有效循环血量纠正微循环障碍增进心脏功能恢复正常代谢治疗－治疗原则第三章休克：孙树杰1•镇静•吸氧•禁食•减少搬动•仰卧头低位•下肢抬高20°-30°•有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位注意保暖•心电•血压•呼吸•脉氧饱和度234治疗－一般措施（1）第三章休克：孙树杰5•留置导尿管•监测尿量补充血容量改善低氧血症纠正酸中毒678治疗－一般措施（2）第三章休克：孙树杰多巴胺轻、中度休克：5-20μg/(kg·min)重度休克：20-50μg/(kg·min)多巴酚丁胺心源性休克：2.5-10μg/(kg·min)异丙肾上腺素心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速：0.5-1mg＋5%GS200-300ml,2-4μg/min治疗－血管活性药物第三章休克：孙树杰去甲肾上腺素重度、极重度感染性休克：4-8μg/min肾上腺素过敏性克：0.5-1mg皮下或肌注间羟胺与多巴胺联用，100～200μg/min治疗－血管活性药物第三章休克：孙树杰糖皮质激素•感染性休克过敏性休克•氢化可的松300-500mg/d，3～5日其他药物纳洛酮•0.4～0.8mg静注•1.6mg＋500ml液静滴治疗－其他药物第三章休克：孙树杰1•纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱•保持有效肾灌注3血液净化治疗2•补充容量前提下使用强效利尿剂•合并有脑水肿可使用脱水剂治疗－防治并发症及MODS急性肾功能衰竭第三章休克：孙树杰保持呼吸道通畅，持续吸氧应用呼吸兴奋剂机械通气急性呼吸衰竭治疗－防治并发症和MODS第三章休克：孙树杰降低颅内压使用呼吸兴奋剂脑代谢活化剂加强支持疗法安定、苯巴比妥治疗－防治并发症及MODS脑水肿治疗第三章休克：孙树杰抗血小板凝集改善微循环应用肝素补充凝血因子处理并发症溶栓治疗治疗－防治并发症和MODSDIC治疗第三章休克：孙树杰低血容量性休克Hypovolemicshock心源性休克Cardiacshock感染性休克Septicshock过敏性休克Anaphylacticshock神经源性休克Neurogenicshock休克Shock第二节各类休克特点及急救第三章休克：孙树杰血浆丢失失血脱水严重创伤其他病因低血容量性休克低血容量性休克第三章休克：孙树杰低血容量性休克失血量估计第三章休克：孙树杰低血容量性休克治疗紧急治疗心跳、呼吸骤停立即行心肺复苏病情危急边救治边检查、边诊断先救治后诊断进行抗休克治疗第三章休克：孙树杰低血容量性休克治疗可使用休克服(裤)据估计，约可增加600～2000ml的血液尽快控制活动性大出血第三章休克：孙树杰建立静脉通道吸氧、机械通气监测生命指征配血测尿量完善临床检查进行病情评估按胸/腹/头/四肢顺序外科处置急诊手术紧急措施低血容量休克治疗第三章休克：孙树杰补液原则补液量补液种类实施晶/胶比3:1Hct﹤0.25或Hb＜60g/L时,补充RBC低血容量性休克－补充血容量先快后慢失血量的2－4倍速度和量根据监测结果调整第三章休克：孙树杰•血压•脉搏•尿量•中心静脉压•红细胞比容等•有条件可行血流动力学监测补液监测灌注良好指标•尿量＞0.5ml/(kg•h)•SBP＞100mmHg•脉压＞30mmHg•CVP:5.1-10.2cmH2O低血容量休克第三章休克：孙树杰1休克纠正:生命体征平稳肢体变暖2补液量不足:5-10min输液200ml后血压不变3心功能不全:补液量足,无出血,而血压仍低4交感神经过度兴奋:病人烦躁、血压增高低血容量休克补液评价第三章休克：孙树杰感染性休克－病因革兰阴性G-杆菌感染病毒革兰阳性G+球菌感染其他致病微生物真菌常见病因第三章休克：孙树杰感染性休克－分型第三章休克：孙树杰1.补液•使CVP达到8-12mmHg•平均动脉压≥65mmHg•尿量≥0.5ml/kg·h•中心静脉或混合静脉氧饱和度（SvO2或ScvO2）≥70%早期目标治疗①2.血管活性药物•多巴胺•去甲肾上腺素•多巴酚丁胺液体复苏第三章休克：孙树杰3.输注红细胞液体复苏使CVP已达到8-12mmHg，但SvO2＜65%或ScvO2＜70%，Hb﹤70g/L，应输注红细胞使血细胞比容＞30%，Hb升至70～90g/L早期目标治疗②4.补充血小板血小板＜5×109/L时，即给血小板悬液1-2Ｕ治疗血小板在(5-30)×109/L，且有明显出血倾向时，应考虑输注血小板液体复苏第三章休克：孙树杰常见病因急救处理神经源性休克•外伤所致剧痛•脊髓损伤•药物麻醉•祛除病因•吸氧•注射肾上腺素•血管活性药物•补充血容量