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围手术期预防应用抗菌药物管理制度医院感染管理科郭德芳2018.5.16一、目的•合理应用抗菌药物，有效预防手术部位感染。•文件依据：1.《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》2.《普通外科I类（清洁）切口手术围术期预防应用抗菌药物管理实施细则》3.《剖宫产手术围术期预防用抗菌药物管理实施细则》二、适用范围1.所有围手术期需要应用抗菌药物以预防手术部位感染的病例（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类）2.特别是I类切口手术和重点手术（《二甲标准》第7章第3节第（6）条适用的手术与操作）三、内容（一）手术切口类别及预防用药原则（二）抗菌药物品种选择原则（三）围手术期抗菌药物预防应用给药方案（四）考核指标（五）考核方法（一）手术切口类别及预防用药原则1.清洁手术（Ⅰ类切口）手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术部位无污染，通常不需要预防用抗菌药物。手术医生应准确填写切口分类（一）手术切口类别及预防用药原则1.清洁手术（Ⅰ类切口）：预防用药指征：（1）手术范围大、手术时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；（4）有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者。需要使用时医生应在病历中写明前述理由（一）手术切口类别及预防用药原则2.清洁-污染手术（Ⅱ类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，如上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等。此类手术通常需预防应用抗菌药物。（一）手术切口类别及预防用药原则3.污染手术（Ⅲ类切口）：已造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸心脏按压者。此类手术需预防应用抗菌药物。（一）手术切口类别及预防用药原则4.污秽-感染手术（Ⅳ类切口）：有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术，在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续。此类不属于预防应用范畴。（二）抗菌药物品种选择原则1.根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。2.选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种。（二）抗菌药物品种选择原则3.应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用。预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌：如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物，如头孢唑啉或头孢呋辛。结肠、直肠和盆腔手术，应选择针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。（二）抗菌药物品种选择原则4.头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可选用克林霉素或去甲万古霉素；针对革兰阴性杆菌可选用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。5.对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植的可能者，可选用去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。（二）抗菌药物品种选择原则6.不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药，严格限制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。7.不同手术围手术期预防应用抗菌药物品种选择见附件2.围术期预防用药.doc8.侵入性诊疗操作（如介入诊断手术）患者的抗菌药物预防应用遵循《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》-《特殊诊疗操作抗菌药物预防应用建议》（见附件3）。（三）围手术期抗菌药物预防应用给药方案1.给药方法：给药途径大部分为静脉输注，少数为口服给药。静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5-1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术。万古霉素或氟喹诺酮类等由于输注时间较长，应在手术前1-2小时开始给药。择期剖宫产在胎儿娩出（断脐带）后即使用预防性抗菌药物。2.预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（＜2小时）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次抗菌药物。3.I类切口手术的预防用药时间不超过24小时；心脏外科、脑外科、骨关节置换等深部大型手术在手术结束后48-72小时，停止预防性抗菌药物使用。（三）围手术期抗菌药物预防应用给药方案1.给药方法：给药途径大部分为静脉输注，少数为口服给药。静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5-1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术。万古霉素或氟喹诺酮类等由于输注时间较长，应在手术前1-2小时开始给药。择期剖宫产在胎儿娩出（断脐带）后即使用预防性抗菌药物。（三）围手术期抗菌药物预防应用给药方案2.预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（＜2小时）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次抗菌药物。3.I类切口手术的预防用药时间不超过24小时；心脏外科、脑外科、骨关节置换等深部大型手术在手术结束后48-72小时，停止预防性抗菌药物使用。（四）考核指标1.围手术期预防应用抗菌药物比例：I类切口（手术时间≤2小时的）手术，预防性抗菌药物使用比例≤30%。其中甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、白内障手术、经血管途径介入等手术原则上不使用抗菌药物，有感染危险因素时可预防性使用。因专业和疾病谱不同，各科I类切口手术预防应用抗菌药物比例见附件4。各科使用比例•心内科12外三科30•外二科15介入科35•外一科30眼科6•外五科50外六科50•外四科90全院30（四）考核指标2.各类手术预防应用抗菌药物品种正确率均应达100%。3.择期手术预防用药给药方法正确率应达到100%，急诊手术围手术期需要预防用药者，应尽量遵循正确的给药方法。4.预防应用抗菌药物时间I类切口手术的预防用药时间不超过24小时；心脏外科、脑外科、骨关节置换等深部大型手术在手术结束后48-72小时，停止预防性抗菌药物使用。（五）考核方法院科两级管理：院级：每季度统计一次相关部门在院内公示未达到目标值时，按照医院《严格控制医疗费用过度增长》等文件精神进行处罚。科级（一级质控）：科室自查、反馈、分析、持续改进并记录。I类切口手术（省厅上报数据）•4.关节镜检查术•5.颈动脉内膜剥脱术•6.颅内（骨）肿物切除术、开颅血肿清除术（清洁，无植入物）•7.白内障手术•8.经血管途径介入诊断手术（冠脉造影、球囊扩张、导管内溶栓等）•9.髋关节置换术•10.膝关节置换术•11.肾切除术•12.肾上腺切除术•13.心血管手术（腹主动脉重建、任何血管手术植入人工假体或异物，心脏手术、安装永久性心脏起搏器、冠状动脉旁路移植术）•14.心脏瓣膜手术I类切口手术（《指导原则》中的I类切口）•15.脑脊液分流术•16.脊髓手术•17.颌面外科（下颌骨折切开复位或内固定，面部整形术有移植物手术，正颌手术）•18.截骨术•19.骨折内固定术•20.骨折内固定取除术•21.腔隙植骨术•22.脊柱术（应用或不应用植入物、内固定术）重点手术（《二甲评审标准》）•1.腹股沟斜疝修补术•2.甲状腺疾病手术（包括甲状旁腺）•3.乳腺手术（乳腺癌、乳房成形术，有植入物如乳房重建术）•23.半月板摘除术•24.子宫摘除术•25.剖宫产术•26.阑尾切除术说明•早已按此执行•部分有争议的内容近期会组织院内专家讨论，欢迎提修改意见•考核以正式文件为准培训要求•需要掌握1.外科医生2.麻醉医生3.介入医生科内培训按要求执行