77子宫腺肌症

子宫腺肌症诊断及治疗AUB定义正常子宫出血（月经）与AUB术语的范围•月经周期频率、周期规律性、经期长度、经期出血量四要素之一出现异常即为AUB月经的临床评价指标术语范围周期频率月经频发21d月经稀发35d周期规律性（近1年的周期之间的变化）规律月经7d不规律月经≥7d闭经≥6个月无月经经期长度经期延长7d经期过短3d月经量月经过多80ml月经过少5ml2011年6月正式发布AUBPALM-COEINP息肉A子宫腺肌症L子宫肌瘤M子宫内膜癌及不典型增生C凝血功能障碍O排卵障碍E内膜病变I医源性N未归类FertilSteril.2011;95(7):2204-8,2208.e1-3.AUB分类—按发病原因的新分类系统PALM-COEIN系统AUB器质性改变AUB子宫内膜息肉所致AUB（AUB-P）子宫腺肌病所致AUB（AUB-A）子宫肌瘤所致AUB（AUB-L）子宫内膜恶变和不典型增生所致AUB（AUB-M）现有影像学技术或组织病理学尚无法确诊AUB全身凝血相关疾病所致AUB（AUB-C）排卵功能障碍相关的AUB（AUB-O）子宫内膜局部异常所致AUB（AUB-E）医源性AUB（AUB-I）未分类AUB（AUB-N）MunroMG,etal.FertilSteril.2011AUB分类—按发病进程提出了新术语•慢性AUB：近6个月内至少出现3次AUB，一般不需要紧急临床处理、但需进行规范诊疗的AUB•急性AUB：发生了严重的大出血，需要紧急处理以防进一步失血的AUB，可见于有或无慢性AUB病史的患者AUB病因诊断流程AUB规范询问月经史排除妊娠相关出血确定出血模式月经频发月经过多经期延长不规律月经经间期出血月经稀发月经过少闭经参见闭经指南子宫腺肌症adenomyosis(AUB-A)定义definition病因etiology病理pathology临床表现manifestation诊断diagnosis治疗treatment定义definition子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时称为子宫腺肌病，伴随周围肌层细胞的代偿性肥大和增生。多发生于30-50岁的经产妇，约半数患者合并子宫肌瘤，15%患者合并内异症。病因etiology1基底层子宫内膜侵入肌层：多次妊娠和分娩、慢性子宫内膜炎、人工流产2高雌孕激素刺激病理pathology基层病灶有弥漫性和局限性两种多为弥漫性生长，累及后壁。子宫呈均匀增大,前后径明显，球形。剖面子宫肌壁显著增厚且硬，无旋涡状结构。少数子宫内膜在子宫肌层中呈局限性生长形成结节或团块，类似子宫肌壁间肌瘤，称子宫腺肌瘤，其周围无包膜，与周围肌层无明显分界，手术难以剥除。镜下肌层有呈岛状分布的异位内膜腺体及间质。子宫腺肌症合并右输卵管内异症弥漫性底部子宫增大，在白色的激素之间有淡红色小岛，有小的出血区临床表现clinicalmanifestation经量增多、经期延长及逐渐加剧的进行性痛经。下腹正中疼痛，经前一周开始子宫呈均匀性增大或有局限性结节隆起，质硬而有压痛，经期压痛尤为显著。诊断diagnosis典型的进行性痛经和月经增多病史子宫均匀性增大或局限性隆起，质硬有压痛本病的诊断为临床诊断。影像学检查缺乏特异性。组织病理学确诊辅助检查：1.超声检查：其诊断率为52.4%，典型声像图为：①子宫均匀性增大呈现球形②子宫肌层内有多发散在的小囊样低回声反射③局限性子宫腺肌病或子宫肌瘤可见子宫壁包块与正常肌层界限不清，子宫肌层内可见小囊样低回声反射。子宫大小出现周期性变化，月经期或月经前后子宫增大，以后逐渐变小。2.肿瘤标志物：利于肿瘤标志物CA-125、CA-19-9来辅助测定，诊断率在15%左右。3.子宫碘油造影：对于腺肌病诊断有一定的帮助。典型的X线图形是：宫腔扩大，碘油可由宫腔的某一处或多处进入肌层，形成球状突起。诊断率在20%左右。诊断细节：1.子宫内膜异位的临床诊断主要是靠病史，凡是在30岁以上经产妇或者有宫腔手术史，出现继发性痛经进行性加重，并且伴随月经失调的，在辅助检查中子宫体在增大，子宫内膜增厚的，首先就要考虑子宫腺肌症的可能。2.子宫腺肌症有着典型的妇科体征，就是子宫均匀性增大，在触压的时候能够感觉到明显的疼痛，这种疼痛存在周期性变化，月经中或月经前后这种触痛感表现尤为明显。这个对诊断子宫腺肌症有着重要的意义。此外，如果子宫腺肌症伴随子宫肌瘤和外在性子宫内膜异位症的时候，此法很难判断。3.手术诊断子宫腺肌症的概率很低，仅有10%—20%左右，因为临床上早期子宫腺肌症有25%的患者表现症状不明显。同样和医生对此病的认知不够有关。往往在子宫肌瘤伴随腺肌症的时候，很多医生会因为肌瘤而掩盖或者误诊腺肌症的存在。4.子宫腺肌症的超声检查的诊断率52.4%，阴超的诊断率80%，核磁共振诊断率接近100%。患者一般根据自己的情况选择适合的检查，以便利于对病症的治疗。鉴别诊断：由于妇科病症中很多病症颇为相似，而且表现症状也有雷同，所以在诊断的时候一定要鉴别诊断。如：不孕症，子宫肌瘤，子宫内膜炎，子宫内膜增生，妊娠，痛经等等，这样以更好的准确诊断病症，区别对待。1.子宫内膜异位症：除去痛经及月经失调外，多有不孕，腹痛，经期下腹坠胀，妇科检查是子宫大小正常，常常后位固定，宫颈后上方或骶骨韧带出扪及一个或数个米粒到蚕豆大小不等的硬结，触痛明显。如合并子宫腺肌症时就不容易鉴别。2.子宫肌瘤：往往无痛经，只有浆膜下肌瘤发生蒂扭转或肌瘤红色变性时才可以出现剧烈腹痛，但与月经周期无关，以往可以有子宫肌瘤病史。如果合并子宫腺肌症时就比较难鉴别的。3.原发性痛经：多发于未婚女子，未产妇女，常于婚后或产后显著好转或自愈，妇科检查中子宫大小正常。AUB-A治疗treatment药物治疗：症状较轻、不愿手术者可试用COC、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）及LNG-IUS手术治疗：无生育要求、症状重、年龄大或药物治疗无效者可行子宫全切除术有生育要求、若是子宫腺肌瘤患者可考虑局部病灶切除+GnRH-a治疗后再给予辅助生殖技术治疗治疗视患者年龄、症状、有无生育要求决定COC用于治疗AUB-A有效性：可缓解腺肌病的AUB相关症状如月经过多，并可缓解痛经，甚至缩小子宫，疗效显著作用机制：通过抑制排卵来抑制腺肌病病灶以及在位内膜中芳香化酶的表达使用疗程：可长期服用安全性：使用前期可能存在激素相关不良反应临床应用：可延迟疾病的进展或复发，术后长期用药可明显减少腺肌病或内异症病灶的浸润等，阻止疾病进展，避免其复发1.中华妇产科杂志,2013,48(3)：233-6GnRH-a用于治疗AUB-A有效性：可缓解腺肌病的AUB相关症状如月经过多，并可缓解痛经，甚至缩小子宫，疗效显著作用机制：形成低雌激素环境，使子宫缩小使用疗程：一般治疗3-6个月，停药后症状就会复发，复发后可再次用药安全性：低雌相关症状：潮热多汗等，长期使用可出现骨质疏松临床应用：有生育需求者可使用GnRH-a后酌情给予辅助生殖技术治疗。近期无生育需求者，对于子宫大于孕8周的子宫腺肌症可考虑GnRHa与LNG-IUS联合应用1.中国实用妇科与产科杂志,2005,21(10):620-22.DiagnosticandInterventionalImaging,2013,94:3-253.MedPrincPract,2013;22:480–3LNG-IUS用于治疗AUB-A有效性：可缓解腺肌病的AUB相关症状如月经过多，并可缓解痛经，疗效显著作用机制：局部释放左炔诺孕酮，使子宫内膜萎缩使用疗程：月经量及痛经在36个月的放置观察期内均显著缓解安全性：放置前期的出现模式改变，点滴出血可持续3-6个月临床应用：适用于近期无生育需求者对于子宫小于8周的子宫腺肌病，可放置LNG-IUS对于子宫大于孕8周的子宫腺肌病，可考虑GnRHa与LNG-IUS联合应用1.AmJObstetGynecol.2008Apr;198(4):373.e1-7谢谢聆听