第九节 原发性支气管肺癌患者的护理

第十节原发性支气管肺癌患者的护理教学目标1.能识别肺癌各种病因2.掌握肺癌的早期肺部表现和肿瘤压迫，转移症状3.熟悉肺癌早期癌前病变的表现4.掌握化疗药物不良反应的护理【概述】原发性支气管肺癌(primarybronchogeniccarcinoma)简称肺癌(lungcancer)，是最常见的肺部原发性恶性肿瘤。起源于支气管粘膜或腺体，早期常有刺激性呛咳和痰中带血等症状并有区域性淋巴转移和血行转移。肺癌作为当今世界最常见的恶性肿瘤之一，严重威胁着人类的健康。近年来，世界各国肺癌发病率和死亡率急剧上升。2000年WHO报告：肺癌占恶性肿瘤死亡的19%，已居恶性肿瘤死因的第一位。英国一著名肿瘤学家R.peto预言：如我国不及时控制吸烟和空气污染，到2025年我国每年肺癌发病将超过100万，成为世界第一肺癌大国。第十节原发性支气管肺癌病人的护理一、病因：病因和发病机制迄今尚未明确。一般认为肺癌的发病与下列因素有关:1．吸烟2．职业致癌因子3．空气污染4．电离辐射5．饮食与营养此外，有研究证明结核病患者患肺癌的危险因素是正常人群的10倍，以腺癌为主要类型。肺部慢性炎症、病毒的感染、真菌毒素(黄曲霉菌)、机体免疫功能的低落、内分泌失调及家族遗传等因素对肺癌的发生可能也起一定的作用。【分类】一、按解剖学部位分类1．中央型肺癌发生在段支气管以上至主支气管的癌肿，约占3/4，以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较多见。2．周围型肺癌发生在段支气管以下的癌肿，约占1/4，以腺癌较为多见。二、按按组织学分类1．鳞状上皮细胞癌(简称鳞癌)为最常见的类型，约占原发性支气管肺癌的40%-50%。2．小细胞未分化癌(简称小细胞癌)是肺癌中恶性程度最高的一种，约占肺癌的1/5。3．大细胞末分化癌(简称大细胞癌)可发生在肺门附近或肺边缘的支气管，转移较小细胞癌晚。4．腺癌约占肺癌的1/4，在周围型肺癌中腺癌最多见，多见于女性，与吸烟关系不大。【临床表现】一、由原发肿瘤引起的症状和体征1．咳嗽为肺癌早期常见的症状，阵发性刺激性干咳或少量粘液痰。肿瘤增大引起支气管狭窄时，咳嗽加重，为持续性高音调金属音。2．咯血部分病人以咯血为首发症状，多见于中央型肺癌，常为持续性痰中带血。3．喘鸣部分病人在吸气时可闻及局限性喘鸣音，主要由于肿瘤引起支气管部分阻塞。4．胸闷、气急肿瘤阻塞支气管而引起气管狭窄;或转移至胸膜，产生大量胸腔积液均可影响肺功能而引起胸闷、气急5．发热多由继发感染引起，或由肿瘤坏死所致。6．体重下降消瘦为肿瘤的常见症状之一。晚期可表现为恶液质，与感染、疼痛、肿瘤毒素等原因引起，。二、肿瘤局部扩展压迫引起的症状和体征1．胸痛约30%的肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，出现持续、固定、剧烈的胸痛。2．呼吸困难肿瘤压迫大气道，可出现吸气性呼吸困难。3．吞咽困难为肿瘤侵犯或压迫食管引起，还可引起支气管-食管瘘，导致肺部感染。4．声音嘶哑肿瘤直接压迫喉返神经所致(多见左侧)。5．上腔静脉综合征肿瘤侵犯纵隔、压迫上腔静脉，使头部静脉回流受阻，出现头面部、颈部和上肢水肿，以及胸前部痪血和静脉曲张，并有头痛、头昏或眩晕等。6．Horner综合征位于肺尖部的肺癌称上沟癌(Pancoast癌)，肿瘤可压迫颈部交感神经，引起病侧眼险下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗，称之为Horner综合征;压迫臂丛神经可引起同侧肩关节、上肢内侧疼痛和感觉异常，夜间尤甚。三、由肿瘤远处转移引起的症状1．脑转移表现头痛、呕吐、复视、眩晕、共济失调、半身不遂、颅内高压等。2．肝转移表现厌食、黄疽、肝大、肝区疼痛、腹水等。3．骨转移常见肋骨、脊椎骨、骨盆等，表现局部疼痛和压痛。4．淋巴结转移锁骨上淋巴结是肺癌常见的转移部位，多为右锁骨上内侧可触及质硬而固定的淋巴结。四、肿瘤作用于其他系统引起的肺外表现肺外表现包括内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变，又称副癌综合征。表现可有杵状指(趾)和肥大性骨关节病，多见于上下肢长骨远端，切除肿瘤症状可减轻或消失;异位内分泌可由于分泌促肾上腺皮质激素而引起Cushing综合征;分泌抗利尿激素引起稀释性低钠血症。表现全身水肿、嗜睡、定向障碍等水中毒症状;分泌促性腺激素引起男性乳房发育;此外，还可表现神经肌肉综合征，包括小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周围神经病变、重症肌无力和肌病等;肿瘤转移致骨质破坏可产生高钙血症等。【实验室及其检查】一、实验室检查1.痰液检查：是肺癌早期最简易检查方法。阳性率取决于标本的采集方法和肿瘤的类型等因素。2.影像学检查胸部X线检查是发现肺癌的重要方法之一，在肺癌的普查和早期诊断中具有重要意义。3.纤维支气管镜检查此检查对肺癌的确诊具有重要意义，可直接观察肿瘤的病理改变，可进行支气管活检确定病理类型二、其他检查如开胸手术探查、胸水癌细胞检查、淋巴结活检、癌胚抗原检测等。【治疗要点】一、治疗原则及方案肺癌的治疗是根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、病变的范围和发展趋向，考虑合理地、有效地最佳治疗方案。以期最大限度地发挥各种治疗手段的作用，提高肺癌的治愈率和肺癌患者的生活质量。肺癌综合治疗的方案是:小细胞肺癌多选用化疗+手术或放疗;非小细胞肺癌则早期首选手术，晚期患者可以是手术（有手术指征）+化疗或放疗，无手术指征的晚期转移患者可采用姑息治疗。肺癌的治疗方案并非千篇一律，可根据具体情况灵活掌握。【治疗要点】二、治疗方法l．手术治疗一经确诊的肺癌，无手术禁忌证，应以尽早手术切除病变肺叶加局部淋巴结清扫术后放疗或化疗较为理想。2．化学药物治疗(简称化疗)小细胞末分化癌对化疗最敏感，鳞癌其次，腺癌化疗效果最差。常采用联合、间歇和短程用药等方案。常用药物有环磷酚胺(CTX)、异环磷酰胺(IFO)、甲氨蝶吟(MTX)、长春新碱(VCR)、阿霉素(ADR)、顺铂(DDP)、足叶乙甙(VP-l6，依托泊苷)等。3．放射治疗(简称放疗)放射线对癌细胞有杀伤作用。放疗分为根治性和姑息性两种。放疗对小细胞肺癌效果较好，鳞癌其次，腺癌最差。4．生物反应调节剂(BRM)和中药治疗BRM作为辅助治疗如小剂量干扰素、集落刺激因子和中医药能增强机体对化疗、放疗的耐受性，提高疗效。【护理】一、常见护理诊断/护理问题和护理目标护理诊断/护理问题护理目标疼痛与癌细胞浸润、肿瘤压迫或转移有关恐俱与肺癌的确诊和预感到死亡恐惧心理有所减轻，威胁有关能积极配合治疗和护理营养失调低于机体需要量与癌病人能遵循饮食计划，肿致机体过度消耗,化疗反应保证各种营养物质的致食欲下降、摄人量不足有关摄入，并能描述产生营养不良的原因【护理】一、常见护理诊断/护理问题和护理目标护理诊断/护理问题护理目标气体交换受损与继发于肺组织破坏的气体通气改善，维持理想的交换减少有关气体交换面积状态。皮肤完整性受损与接受放疗损伤皮肤组织无皮肤受损或或长期卧床导致局部循环障碍有关感染潜在并发症肺部感染、放射性食管炎、未发生并发症和配合放射性肺炎化疗药物毒性反应医生处理【护理】二、护理措施1.健康指导（1）疾病知识介绍：宣传吸烟对机体的危害性，提倡不吸烟或戒烟。对肺癌高危人群，做到早发现、早治疗。对40岁以上长期吸烟或从事某些职业(如石棉)的人群，尤其是男性病人出现下列情况应进行排除肺癌的检查：1)无明显诱因的刺激性咳嗽持续2-3周，治疗无效者。2)持续或反复在短期内痰中带血而无其他原因可解释者。3)反复发作的同一部位的肺炎，特别是段性肺炎。4)原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，无异物吸人史，抗炎效果不明显者。5)胸部听诊闻局限性哮鸣音，或有原因不明的柞状指(趾)及四肢关节疼痛。6)X线胸片示肺癌的征象。7)痰及组织活检找到癌细胞。【护理】二、护理措施1.健康指导（2）休息指导：1）提供整洁、舒适、安静的休息环境，保持室内清洁无尘、空气流通、温湿度适宜等。2）严重呼吸困难者应卧床休息，并协助其采取舒适的体位，如抬高床头或半坐卧位。（3）饮食指导：予以高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食为原则。多食新鲜蔬菜和水果，尽量选择患者喜欢的食物，避免刺激性的产气的食物。注意进食环境，对于进食有困难者应给与流质饮食，采取鼻饲或喂食帮助进食。必要时按医嘱给予静脉补充足够的营养，如高渗葡萄糖液、复方氨基酸、白蛋白或新鲜血。经常评估病人的饮食和营养状况。【护理】二、护理措施1.健康指导（4）用药指导：1）止痛药物：应遵循用药原则，注意观察镇痛效果。2）化疗药物：了解药物对胃肠道、心脏和骨髓等系统的不良反应等。（5）心理疏导：1)评估病人心理状态，鼓励病人表达自己的心理感受，要耐心倾听病人诉说，表示同情和理解。2)在末确诊前，劝说病人接受各种检查，确诊后根据病人心理承受能力，采用恰当的语言将诊断结果告知病人，以缩短病人期待诊断的焦虑期。3)鼓励病人及家属参与疾病的治疗和护理计划的决策制定过程，以增强治疗的信心。4)帮助建立良好的社会支持网。【护理】二、护理措施2.病情观察注意观察患者生命体征的变化。注意是否有肿瘤的压迫症状，注意是否有肿瘤转移的症状。严密观察是否有化疗放疗的副反应:恶心、呕吐、脱发和口腔溃疡等。3.对症护理(1)疼痛护理1）注意倾听病人对疼痛的诉说，观察其非语言表达，作出准确评估。2)减轻病人心理压力。3)分散病人的注意力，指导病人采用放松技术4)提供安静的环境，调整舒适的体位，保证病人充分休息5)物理方法止痛，如按摩、局部冷敷、针灸6)药物止痛按医嘱用药，遵循用药原则【护理】二、护理措施（2）化疗不良反应护理1)化疗前应对病人解释化疗的目的、方法及可能产生的毒副反应，使病人有充分的思想准备，树立信心和勇气配合治疗。2)化疗期间饮食宜少量多餐，避免过热、粗糙、酸、辣刺激性食物，以防损伤胃肠粘膜。治疗前、后2h内避免进餐。3)严密观察血象变化，每周检查1?次血白细胞总数，当白细胞总数降至3.5хlO9/L时应及时报告医生并暂停化疗药物。4)化疗后病人常出现口干、口腔pH下降，易致牙周病和口腔真菌感染。口腔护理可用盐水或复方硼砂溶液漱口;若为真菌感染时可选用碳酸氢钠溶液漱口并局部涂敷制霉菌素。5)注意保护和合理使用静脉血管。静脉给药时应在输注化疗药物前、后输入生理盐水，以防药液外漏使组织坏死，并可减少对血管壁的刺激。6)对由于药物毒性作用使皮肤干燥、色素沉着、脱发和甲床变形者，应做好解释和安慰，向病人说明停药后可使毛发再生，以消除其思想顾虑。7)鼓励病人多饮水，既可补充机体需要，又可稀释尿内药物浓度,防止肾功能损害。思考题1.简述支气管肺癌的压迫和转移的症状体征？2.支气管肺癌患者要阐明哪些健康教指导内容？3.简述化疗药物的不良反应的护理要点？再见!