单孔腹腔镜

应用单孔（后）腹腔镜技术治疗肾囊肿大连市中心医院泌尿外科江彬肾囊肿定义肾囊肿（renalcyst，cystofkidney）是肾脏内出现大小不等的与外界不相通的囊性肿块的总称，常见的肾囊肿可分为成人型多囊肾、单纯性肾囊肿和获得性肾囊肿。肾囊肿实体标本成人型多囊肾是一种先天性遗传性疾病，肾脏实质内充满数不清大小不等的与外界不相通的圆形囊肿，囊内含有液体，小的肉眼看不到，大的可有数厘米，故称之为多囊肾。表现为夜尿增多、腰痛、高血压等。尿检有血尿、少量蛋白尿，常会缓慢地发展成为慢性肾衰。有10%的人伴有肾结石，30%的人伴有多囊肝。有经验的医生借助B超、静脉肾盂造影可确诊。多囊肾实体图像获得性肾囊肿主要是因尿毒症或透析治疗后才发生的。与年龄无关，而同血液透析的时间有关。肾脏原本没有肾囊肿，据文献报道，透析时间超过3年的，大多数病人会出现囊肿。它的一个肾内至少有4个囊肿，直径多为2～3公分，有些囊肿可以发生感染，甚至癌变，B超或CT检查可确诊。单纯性肾囊肿可能是一种先天性异常，是单侧或双侧肾及有一个或数个大小不等的圆形与外界不相通的囊腔，多数是单侧，故称单纯性肾囊肿。其发病率可随便年龄增长而增高，50岁以上的人做B超，有50%可以发现这种囊肿。借助B超、CT可确诊。单纯性肾囊肿的独有特点单纯性肾囊肿是临床上最常见的一种囊肿性肾脏病，与多囊肿不同，该病不确定是先天遗传或是后天形成的，过去曾认为它是由局部缺血造成，近年来研究认为可能由肾小管憩室发展而来。随年龄增长，远端小管和集合和憩室增加，故单纯性肾囊肿的发生率亦随之增加。主要见于成人，发病率随年龄而增加，50岁以上者约半数人至少有一个囊肿。单纯性肾囊肿的独有特点囊肿可以是一侧也可是二侧，每个肾脏有一个或少数几个囊肿。囊肿一般孤立呈球形，位于肾皮质浅表者可改变肾脏外形，也可位于皮质深层或髓质，直径0.5～1㎝，也可3～8㎝，囊壁薄而透明，内含草黄色液体，较粘稠，如有过炎症，囊壁可增厚，纤维化甚至钙化。囊肿与肾盂不相通，壁内衬以单层扁平上皮细胞。单纯性肾囊肿的独有特点该病一般不出现症状，常因其他目的或查体时无意中被发现。偶可出现血尿和局部疼痛、肾盏梗阻和继发感染。个别因囊肿压迫邻近血管，造成局部缺血和肾素增高而出现高血压，此时抽吸囊液或切除囊肿，血压随之降至正常，偶尔可致红细胞增多症。该病不会导致肾功能减退。单纯肾囊肿的自然变化缓慢。症状绝大多数肾囊肿并无症状。体格检查多为正常，偶于肾区可触及或叩及一包块。若囊肿发生感染时，胁腹部可有压痛。囊肿巨大时，在腰腹部可出现包块。部分患者可因囊肿本身及囊内压力增高、感染等而出现以下病状：症状1、腰、腹部不适或疼痛：其原因是由于肾脏肿大和扩张，使肾包膜张力增大，肾蒂受到牵拉，或者使邻近器官受压引起。另外，肾脏多囊导致肾脏含水量大，变得沉重，下坠牵拉，也会引起腰部疼痛。疼痛的特点为隐痛、钝痛，固定于一侧或双侧，向下部及腰背部放射。如有囊内出血或继发感染，则会使疼痛突然加剧。如合并结石或出血后血块阻塞尿路，则可出现肾绞痛。症状2、血尿：可表现为镜下血尿或肉眼血尿。发作呈周期性。发作时腰痛常加剧，剧烈运动、创伤、感染可诱发或加重。出血原因是因为囊壁下方有许多动脉，由于压力增加或合并感染，使囊壁血管因过度牵拉而破裂出血。症状3、腹部肿块：有时为患者就诊的主要原因，60%～80%的患者可触及肿大的肾脏。一般而言，肾脏愈大，肾功能愈差。4、蛋白尿：一般量不多，24小时尿内不会超过2g。多不会发生肾病综合征。症状5、高血压：固囊肿压迫肾脏，造成肾缺血，使肾素分泌增多，引起高血压。在肾功能正常时，已有50%以上患者发生高血压，肾功能减退时，高血压的发生率更高。6、肾功能减退：由于囊肿占位、压迫，使正常肾组织显著减少，肾功能进行性减退。检查实验室检查尿液分析多呈正常。镜下血尿罕见。肾功能检测也正常，除非囊肿为多发性或双侧性的(罕见)。即使一侧肾脏表面广泛破坏，对侧肾也可因代偿性肥大而维持总肾功能的正常。检查CT扫描鉴别肾囊肿与肿瘤，CT是最精确的。囊液密度近似于水，而肿瘤的密度则与正常肾实质相近。静脉注射造影剂后，肾实质变得更为浓密，而囊肿仍不受影响；囊肿壁与肾实质有明显界限，而肿瘤则无；囊肿壁很薄，肿瘤却不然。ＣＴ影像检查肾脏超声检查在采取非侵入性诊断技术来鉴别肾囊肿和实质包块时，超声检查占有很大比例。当超声检查发现符合囊肿的影象时，就可在超声影象监视下，穿刺囊肿并抽吸囊液。治疗指征单纯性肾囊肿一般对人健康影响不大，不至于影响肾脏功能，所以无需治疗。如果出现以下情况，就需要考虑治疗了。(1)囊肿过大(4cm以上)，尤其位置在肾脏下极，容易破裂;(2)囊肿过大，并出现高血压;(3)囊肿内部有变化，如囊壁不光滑;(4)囊肿过大，并出现腰痛，考虑与囊肿有关。治疗方法肾囊肿的治疗方法有三种：(1)穿刺引流+注射硬化剂;(2)开放式囊肿开窗术;(3)腹腔镜囊肿开窗术。三种治疗各有利弊，穿刺术复发率高，开放手术创伤大，腹腔镜费用高。有问题者需要与医生详细讨论，权衡利弊后选择。最新方法单孔后腹腔镜肾囊肿去顶术单孔腹腔镜手术的定义单孔腹腔镜手术是指由一个1.5～4cm的小切口置入多个穿刺器或一个带有多个操作孔道的穿刺器,通过操作孔道置入手术器械完成手术操作。近期的一次专题讨论会提议称其为腹腔镜内镜单一切口手术[laparoendoscopicsingle2site(LESS)surgery]单孔腹腔镜的优点传统腹腔镜需在腰或腹部穿刺3~6个孔，而每增加一个穿刺孔就会增加潜在的并发症，例如出血、穿刺孔疝和内脏器官损伤等，并影响切口的美观.单孔腹腔镜手术具有切口更美观、创伤更小、恢复更快等微创优点。技术难点违背了三角分布原则暴露不佳器械碰撞干扰体形的限制违背了三角分布原则传统的腹腔镜需要腹腔镜与术者左右手操作孔尽可能地分布成倒置的等边三角形，即“三角分布原则”。而单孔腹腔镜的器械操作违反了这个重要的原则，现为所谓的“筷子效应”。暴露不佳良好的暴露对于手术的重要性不言而喻，即使在传统的腹腔镜手术操作中，周围脏器的干扰也往往会影响术野暴露。而真正意义上的单孔腹腔镜不能增加额外的套管，这使得单孔腹腔镜的操作视野更加不尽人意，对于术者是一个极大的挑战。器械碰撞干扰器械的碰撞干扰是单孔腹腔镜操作中的一个常见问题。所有器械需通过单一通道必然造成拥挤现象，这导致器械的相互碰撞在患者的体内和体外均容易发生。体形的限制在传统腹腔镜手术中，术者能够根据病人的体形调整套管的位置。如行肾脏手术时，如果病人较高或较胖时，常将套管的位置上移或偏腹直肌外缘。而经脐单孔手术的通道位置相对固定，遇到此类病人时，视野过远，操作难度加大。资料与方法二、仪器设备采用STORZ单孔多通道设备，Olympus全套腹腔镜摄像系统，强生超声刀等。手术方法(单孔后腹腔镜肾囊肿组)采用气管插管全身麻醉后，取健侧卧位，腰部垫高;于腋中线髂棘上方两横指，横行切开皮肤，切口长约2.5cm;止血钳钝性撑开腹外斜肌起始部的腱膜，直达腰背筋膜的前面，撑开腰背筋膜进入腹膜后腔.手术方法(单孔后腹腔镜肾囊肿组)食指钝性分离肾后间隙，置入自制气囊，充气800ml-1000ml，扩张2-3分钟，以扩大腹膜后腔间隙。置入STORZ的triport，连接气腹，设定气腹压力13-15mmHg。术中纵行打开Gerota筋膜后游离肾脏表面显露肾囊肿，用超声刀切开囊肿壁后切除囊壁组织。单孔后腹腔镜肾囊肿去顶术视频单孔腹腔镜治疗精索静脉曲张大连市中心医院泌尿外科什么是精索静脉曲张精索静脉曲张是指精索里的静脉因回流受阻，而出现的盘曲扩张。是青壮年常见的疾病，是指因精索静脉血流淤积而造成精索蔓状丛（静脉血管丛）血管扩张，迂曲和变长。概况发病率为男性人群为10－15%，在男性不育中占15－20%。此症多发生于左侧，但双侧发病者并不少见，可高达20%左右。精索静脉曲张，可伴有睾丸萎缩和精子生成障碍，造成男性不育。精索静脉曲张也可以因为肾肿瘤或其他腹膜后肿瘤引起，由于受压迫而引起的精索静脉曲张称为症状性或继发性精索静脉曲张。精索静脉曲张分类1．原发性精索静脉曲张多发生于15-30岁，推测该时期阴囊及其内容物血液供应丰富，性欲旺盛，过度地性刺激可反射性地引起盆腔及精索内静脉充血，从而导致精索静脉曲张的发生。在部分病人中，结婚后精索静脉曲张可消失或减轻。精索静脉曲张分类2．继发性精索静脉曲张是由精索静脉在回流途中受压所引起，多发于35岁以上，常见的压迫病变有：肾肿瘤，输尿管肿瘤，腹膜后肿瘤，肾积水，肾周积脓，迷走血管、髂静脉梗阻等。身体检查触诊：检验时患者站立让阴囊下垂，并吸气用力向下腹挤压。患者的阴囊皮肤表面会出现如蛔虫状弯曲的静脉。医生亦会直接以手挤弄阴囊以检验睾丸与副睾，以及检察有否不正常变大的静脉血管。化验检查精液常规检验：由于血液倒流回阴囊引致阴囊及睾丸充血，直接令阴囊内的温度提高并影响精子的生产，病况会直接影响精子的数目及质量。测试的目的用以确定病况是否影响精子产生。超声波检查可评估精索静脉曲张的程度。由于患部肿胀亦有可能为肿瘤、淋巴腺炎、疝气或阴囊水肿等，因此必要时医师会安排其它检查，以排除其他疾病的可能性。手术常规检查如果确定要手术治疗时，常安排的检查如下：1.血液常规检查：在手术治疗前，会抽血检查有无血液方面的问题，如贫血、血小板过低(即会有容易出血情形)等若有异常则需先行矫正，以行手术进行。2.尿液常规检查:尿液的检查，可了解有无血尿、感染等情形3.心电图检查：手术前作此检查，评估有无心脏方面的问题，以了解手术的危险性、可行性。4.胸部X光检查:评估有无心脏及肺脏的问题，以评估手术的危险性，利于手术的进行。精索静脉曲张多见于以下原因1、人的直立姿势影响精索静脉回流2．静脉壁及其周围结缔组织薄弱或提睾肌发育不全。3．静脉瓣膜缺损或关闭不全。4．左侧精索内静脉行程长并呈直角进入肾静脉，静脉压力高。精索静脉曲张多见于以下原因5．左精索内静脉可能受乙状结肠压迫。6．左肾静脉在主动脉与肠系膜上动脉间可能受压，影响精索静脉回流，形成所谓近端钳夹现象。7．右髂总动脉可压迫左髂总静脉，使左输精管静脉回流受阻，形成所谓远端钳夹现象。临床表现大多数病人睾丸坠痛，站立和走路过久时更为显著，平卧休息后减轻。视诊在重度病例中，患侧阴囊可见蔓状扩张的静脉。触诊可摸到曲张的静脉团，平卧时静脉扩张减轻，站立时再现，平卧时不消失的静脉曲张应属于继发性的（如肿瘤压迫）。静脉曲张的分度1度（轻度）：站立时看不到阴囊皮肤有曲张静脉突出，但可摸到阴囊内曲张之静脉，平卧时曲张之静脉很快消失。2度（中度）：站立时可看到阴囊上有扩张的静脉突出，可摸到阴囊内有较明显的曲张之静脉，平卧时包块逐渐消失。3度（重度）：阴囊表面有明显的粗大血管，阴囊内有明显的蚯蚓状扩张的静脉，静脉壁肥厚变硬；平卧时消失缓慢。治疗方法传统开放式精索静脉高位结扎术腹腔镜下精索静脉高位结扎术单孔腹腔镜下精索静脉高位结扎术腔镜治疗优点（1）应用放大镜头可以更清楚的看到血管的结构，因此能够更简单的辨别精索静脉和精索动脉，防止损伤这些结构；（2）进行更彻底的外科分离和精索静脉旁支结扎，降低了复发率；（3）对于双侧精索静脉曲张，腹腔镜手术避免了第二次手术切口，并缩短了手术时间。（4）在腹腔镜手术中，用手牵拉睾丸可以帮助明确穿过内环的精索血管和并行的静脉。（5）术后精液质量改善优于传统手术。手术方法（单孔腹腔镜精索静脉高位结扎组）于内环上方约1.5cm处可见到输精管及其伴随血管呈“人”字型分叉向内下方走行。在输精管上方约1.5～2.0cm处用剪刀剪开或分离钳扯开后腹膜,分离显露精索内静脉，一般为1~3支不等。辨别并保留睾丸动脉，游离精索内静脉，用hemo-lock夹闭。手术方法（单孔腹腔镜精索静脉高位结扎组）视频总结实施单孔腹腔镜手术虽然处于起步阶段，有一定困难,但随着