罪犯血管的判断

陆军总医院心血管疾病研究所心电图冠脉罪犯血管的判断-对临床医生的意义陆军总医院李俊峡陆军总医院心血管疾病研究所病例回顾心肌缺血心电图变化冠脉不同病变心电图特点特殊病变心电图特点心电图缺血改变的鉴别诊断陆军总医院心血管疾病研究所病历患者男性90岁高血压病10年，糖尿病5年吸烟每天20支，饮酒少量活动后心前区疼痛八年，加重3h，伴大汗查体：血压88/46mmHg心率98次/分、心音低双肺呼吸音清陆军总医院心血管疾病研究所陆军总医院心血管疾病研究所病历前降支闭塞陆军总医院心血管疾病研究所病历回旋支闭塞右冠闭塞陆军总医院心血管疾病研究所陆军总医院心血管疾病研究所ST抬高Ⅲ＞ⅡST压低avL＞Ⅰ右冠为罪犯陆军总医院心血管疾病研究所病历NS钢丝通过2.75mm*36mm支架陆军总医院心血管疾病研究所•心电图是临床应用最广、性价比最高和诊断价值较大的无创心脏检查技术•心电图对冠状动脉罪犯血管的判定有重要的意义•通过心电图可以快速判定罪犯血管，以达到尽快开通血管，减少梗死面积，减少病人死亡率，改善患者预后的目的。陆军总医院心血管疾病研究所病例回顾心肌缺血心电图变化冠脉不同病变心电图特点特殊病变心电图特点心电图缺血改变的鉴别诊断陆军总医院心血管疾病研究所•常有较严重的冠状动脉粥样硬化病变，狭窄超过50％～70％•静息时心电图：多正常•发作时心电图：–ST段水平或下斜下降；–有时仅表现为直立T波变为倒置；–一过性异常Q波、传导阻滞1、心绞痛时心电图变化陆军总医院心血管疾病研究所2、心肌梗死的心电图表现T波高耸ST弓背抬高Q波，ST段回落，T波倒置病理性Q波超急性期急性期亚急性期慢性期一小时24小时1月1年陆军总医院心血管疾病研究所病例回顾心肌缺血心电图变化冠脉不同病变心电图特点特殊病变心电图特点心电图缺血改变的鉴别诊断陆军总医院心血管疾病研究所1.前降支闭塞陆军总医院心血管疾病研究所1.1前降支近端闭塞•ST段抬高最常见于V2-4导联（敏感性91%~99%）•其它导联按出现的频率由高到低V5、aVL、Ⅰ、V1和V6•5种心电图表现对诊断前降支近段闭塞具有高度特异性：-deWinter综合症–aVR导联ST段抬高（敏感性43%，特异性95%）–V5导联ST段压低（敏感性17%，特异性98%）–新发右束支传导阻滞（敏感性14%，特异性100%）–侧壁Q波消失•Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低（前壁心梗伴Ⅱ、Ⅲ、aVFST段压低≥1mm,敏感性77%，特异性78%）陆军总医院心血管疾病研究所患者1陆军总医院心血管疾病研究所患者2患者胸部憋闷疼痛4小时，肌钙蛋白增高deWinter综合症陆军总医院心血管疾病研究所陆军总医院心血管疾病研究所陆军总医院心血管疾病研究所患者三患者突发胸部闷痛，持续5小时，含硝酸甘油不缓解，肌钙蛋白增高，首先考虑ACS-Wellen综合征（左前降支T波综合征）陆军总医院心血管疾病研究所指心绞痛胸痛发作后，心电图胸前导联出现持续的特征性T波改变及演变，提示左前降支近端严重狭窄。T波的演变反映了缺血区顿抑或冬眠心肌功能的恢复情况。①双支对称性深倒置或正负双向（V2、V3导联，少数可V1、V4～V6导联）T波底端较窄，顶端尖锐，两支对称，波形较窄，形似箭头，称冠状T②无病理性Q波及胸导联r波递增不良；③无明显ST段偏移④特征性T波演变:Wellen综合征（左前降支T波综合征）陆军总医院心血管疾病研究所患者4陆军总医院心血管疾病研究所•V1导联对应室间隔右侧区域，由前降支的第一间隔支供血•AMI伴V1导联ST段抬高，提示第一间隔支闭塞1.2第一间隔支闭塞陆军总医院心血管疾病研究所•Ⅰ导联和aVL导联对应前侧壁，由第一对角支和第一钝缘支供血•D1闭塞时心电图表现：aVL和V2导联ST段抬高，同时伴有Ⅲ和aVF（有时还伴V4）导联ST段压低•第一钝缘支闭塞心电图表现：Ⅰ和aVL导联ST段抬高伴V2导联ST段压低1.3第一对角支闭塞陆军总医院心血管疾病研究所陆军总医院心血管疾病研究所2.右冠状动脉闭塞陆军总医院心血管疾病研究所2.右冠状动脉闭塞•下壁MI患者中RCA闭塞占80～90％，其余为LCX•高度提示右冠脉闭塞：–ⅢST抬高＞Ⅱ、aVLST压低＞Ⅰ（特异性92%）•下壁心梗伴aVLST压低为右冠病变（敏感性94％，特异性71%）•V1、V2不出现ST压低—排除LCX闭塞（预测值90％）•V7-9ST抬高和V4RST段压低，可能LCX闭塞陆军总医院心血管疾病研究所2.1右冠状动脉近段闭塞•下壁心肌梗死伴V4R导联ST段抬高（敏感性100％，特异性87%)•V1导联ST段抬高也提示RCA近段或近中段闭塞（特异性100%)）•可引起V1-V3导联ST段抬高，但V1-V3ST段抬高的幅度呈逐渐递减趋势陆军总医院心血管疾病研究所2.2右冠状动脉远段闭塞下壁MIST抬高伴V1~V3导联ST段压低陆军总医院心血管疾病研究所2.2右冠状动脉远段闭塞的鉴别•V3导联ST段压低幅度与Ⅲ导联ST段抬高幅度之比（V3/Ⅲ比值）–V3/Ⅲ比值0.5——pRCA闭塞（敏感性91％，特异性91%）–0.5≤V3/Ⅲ比值≤1.2——dRCA闭塞（敏感性84％，特异性93%）–V3/Ⅲ比值1.2——LCX闭塞（敏感性84％，特异性95%）陆军总医院心血管疾病研究所•回旋支解剖变异很大，闭塞时仅不足半数患者12导联心电图表现ST段抬高，最常见于Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，其次V5、V6和aVL导联•1/3表现单纯ST段压低，V1、V2、V3ST段压低较敏感•1/3者12导联ECG无变化3.回旋支闭塞陆军总医院心血管疾病研究所急诊心电图陆军总医院心血管疾病研究所下壁心梗罪犯血管判定Fiol三步法第1步，STⅠ↓诊断RCA闭塞，STⅠ↑诊断LCX闭塞，STⅠ为等电位线则进入第2步。第2步，STⅠ为等电位线且STⅡ↑≥STⅢ↑诊断LCX闭塞，如STⅠ为等电位线且STⅡ↑﹤STⅢ↑，则进入第3步。第3步，STⅠ为等电位线且STⅡ↑＜STⅢ↑的患者，如∑STV1-V3↓/∑STⅡⅢAVF↑≤1诊断RCA闭塞，如∑STV1-V3↓/∑STⅡⅢAVF↑＞1诊断LCX闭塞。STⅠ压低STⅠ抬高陆军总医院心血管疾病研究所•aVR导联对应于右室流出道和室间隔基底部•aVR导联ST段抬高，同时Ⅰ、Ⅱ和V4~V6导联ST段压低（阳性预测值62％，阴性预测值78％）•所有ST段改变振幅之和≥18mm（敏感性90％）4.左主干病变或三支病变陆军总医院心血管疾病研究所陆军总医院心血管疾病研究所病例回顾心肌缺血心电图变化冠脉不同病变心电图特点特殊病变心电图特点心电图缺血改变的鉴别诊断陆军总医院心血管疾病研究所1.前壁合并下壁心肌梗死•往往是较长的前降支（包绕心尖及下壁）远端闭塞所致•当Ⅱ、Ⅲ、aVF伴V1导联ST段抬高，而V2导联ST段压低时，是右冠脉近段而不是前降支闭塞陆军总医院心血管疾病研究所2.右室梗死•单纯右室梗死少见•右室梗死往往与下壁梗死同时发生，54％下壁梗死患者V4R导联ST段抬高（敏感性和特异性均93％）•7%右冠脉闭塞患者ST段抬高可累及V1~V4导联，但ST段抬高幅度由V1~V4逐渐下降•V1导联ST段抬高对诊断右冠脉近段闭塞高度特异陆军总医院心血管疾病研究所病例回顾心肌缺血心电图变化冠脉不同病变心电图特点特殊病变心电图特点心电图缺血改变的鉴别诊断陆军总医院心血管疾病研究所患者一陆军总医院心血管疾病研究所患者一患者胸部持续闷痛，无咳嗽，呼吸困难等，查肌钙蛋白增高，首先考虑ACS但CAG正常--氧饱和度90%（吸氧）---肺栓塞？陆军总医院心血管疾病研究所入院时房室大小正常肺动脉压力48mmHg入院第二天右心增大肺动脉压力41mmHg陆军总医院心血管疾病研究所肺动脉CTA可见血栓影（箭头处）治疗十天后复查，血栓影减小（箭头处）陆军总医院心血管疾病研究所肺动脉CTA可见血栓影（箭头处）治疗十天后复查，血栓影减小（箭头处）陆军总医院心血管疾病研究所胸前导联V1-4T波倒置，是急性肺栓塞较早出现且发生频率最高的一种ECG改变，可持续3～6周。（1）以右胸导联为主的缺血性改变,即V1-V3导联倒置最深，T波呈尖锐性对称性倒置，且TV1-2倒置＞TV4（2）Ⅲ导联和V1导联同时出现T波倒置。（3）V1-V3T波倒置是判断急性肺栓塞者右心室功能不全最敏感和最具有诊断价值的心电图指标。时间在肺栓塞1-2小时后出现，24小时内最常见，并有动态变化出现顺序：TV1-2.然后TV3-4,恢复顺序：V4-V3-V2-V1肺栓塞心电图特点陆军总医院心血管疾病研究所患者二陆军总医院心血管疾病研究所患者二陆军总医院心血管疾病研究所超声提示心尖肥厚型心肌病陆军总医院心血管疾病研究所患者三陆军总医院心血管疾病研究所患者三65岁，男性，高血压病史，剧烈头痛5小时，伴胸部不适陆军总医院心血管疾病研究所尼加拉瓜（Niagara）T波巨大倒置T波，常常在胸导联，T波宽大畸形，不对称，常有切迹，T波前支与ST段溶合，T波后支与倒置U溶合有关T波开口及顶部增宽，T波最低点呈钝圆形QT间显著延长演变迅速，数天后消失不伴ST偏移及Q波常伴快速心律失常陆军总医院心血管疾病研究所不同T波深倒特点NiagaraT波，巨大倒置T波，宽大畸形，不对称，常有切迹，伴QT延长缺血性T波：冠状T波，常伴Q波及ST改变心肌病T波：T波窄，不对称，伴R波高电压及ST压低肺栓塞：T波呈尖锐性对称性倒置，TV1-2倒置大于TV4陆军总医院心血管疾病研究所心梗与肺栓塞T波倒置的区别T波倒置深度：肺栓塞TV2,3＞TV4,而心梗相反，TV2,3＜TV4肺栓塞时TV1与Ⅲ同时倒置，而前壁心梗少见心梗时可伴ST抬高陆军总医院心血管疾病研究所谢谢陆军总医院心血管疾病研究所欢迎来稿[e-mail]陆军总医院心血管疾病研究所下壁心梗罪犯血管判定Tierala三步法陆军总医院心血管疾病研究所左主干病变