医疗保险制度国际比较(六章)

医疗保险制度国际比较本章内容及学习目标1.医疗保险模式比较2.医疗保险运行体系比较3.国外医疗保险对中国的启示掌握国际上医疗保险制度四种模式及其优缺点：国家医疗保险型、社会医疗保险型、商业医疗保险型、储蓄医疗保险型。了解各国强化医疗供需双方费用控制机制的改革措施和卫生服务体制控制措施等。领会国际医疗保险制度对中国医疗保险制度改革的启示。第一节医疗保险模式比较医疗保险涉及被保险方、保险机构和医院三方关系，因此，医疗保险制度面临的问题和矛盾更多、更复杂。国际上医疗保险制度大致可划分为四种：国家医疗保险模式、商业医疗保险模式、社会医疗保险模式、储蓄医疗保险模式。（一）国家医疗保险(全民健康保险服务或政府医疗保险）政府通过税收形式筹集医疗保险基金，通过预算拨款支付国民卫生服务消耗。（1）基本目标：覆盖全民，对于全民的疾病风险，均给予稳定的生活安全保障。（2）特征：强调福利普遍性和公民享受社会福利的权利以及政府提供社会福利的义务。政府通过税收筹措医疗卫生经费，按区域人口结合其他因素给国立医疗机构直接拨款，向全体居民提供免费或价格极为低廉的医疗预防保健服务。医疗机构服务效率底下、医疗需求膨胀、医疗费用上升。（3）典型国家介绍——英国：国家医疗保险模式，也称政府医疗保险，是指由政府直接举办医疗保险事业，通过税收形式筹集医疗保险基金，并采用国家财政预算拨款的形式将医疗保险资金分配给医疗机构，向国民提供免费或低收费服务，医疗服务机构的所有权及控制权为政府所有。代表国家：英国、加拿大、瑞典、爱尔兰、丹麦等。一、国家医疗卫生制度的形成和发展1911年,《国家健康保险法案》NationalHealthInsuranceAct第二次世界大战期间，为城市空袭中受伤的患者提供免费医疗服务。1942年，“贝弗里奇报告”（ReportonSocialInsurance）19世纪，“共济会”、“友谊会”1946年，《国家卫生服务法》，医院国有，公民免费卫生服务。1948年开始运作▼九种社保：失业、伤残和培训保险金，退休养老金，生育保险金，寡妇保险金，监护人保险金，扶养补贴，子女补贴，工伤养老金，一次性补助金（结婚、生育、丧葬和工亡）;▼提出建立全方位的医疗和康复服务2008年7月5日是英国国家卫生服务体系（NationalHealthService,NHS）成立60年的纪念日。NHS的服务原则:让所有英国国民根据所需而非经济能力接受医疗服务。60年前成立时，第一年经费为2.48亿英镑，现在则达到920亿镑，是英国政府开支当中最大的一项。1948年创办时NHS有30万雇员，现在雇员人数为130万。二、英国国家卫生服务制度(NHS)的内容实行全民免费医疗；所有非营利性医院都收归国有；除急诊外，任何病人住院，都必须有通科医生的转诊证明；政府实行卫生规划，使医生在全国各地区均匀分布，并由地方政府负责规划医院和分配预算经费；收费:牙科手术、视力检查、配眼镜、处方费既然国家提供免费的医疗服务，商业医疗保险还有存在的必要吗？三、医疗保险的组织和筹资（一）组织结构卫生部大区卫生局区卫生局社区卫生服务委员会（建议、评价、监督）全科医生委员会(管理全科医生，GPGeneralpractitioner)经费三、医疗保险的组织和筹资（二）筹资方式第一，国家财政拨款（80%以上）第二，国家卫生服务收入部分（10%左右）第三，患者自付部分（3%）第四，其他收入社会保险费用于医疗保险开支的部分挂号费、处方费、门诊药费以及一些专科治疗费四、医疗服务的提供中央医疗服务机构大区医疗服务机构社区医疗服务机构提供疑难病的诊治与医学研究提供综合医疗服务与专科医疗服务，由医院的专科医师(Specialists)进行提供初级医疗服务familypractice由全科医生(GeneralPractitioner)、护士和接待员、注册接生员组成1.医疗保健制度构成：国家保健服务和私人医疗保险A.国家保健服务：中央、地区和地段三级医疗保健服务管理体系。B.私人医疗保险：由私人医生提供医疗服务，私营企业部门将其作为职工福利为雇员缴纳部分或全部保险金。C.社区保健：全科医疗服务和社区服务。全科医疗服务：由全科医生通过全科医生协会与地区卫生局签订医疗提供合同，并由家庭医生个人或集体开设诊所的服务。（家庭医生和全科医生与全科医生诊所与本地区居民人数挂钩，全科医生收入根据其诊所登记注册的居民人数而定）社区护理：家庭保健、老年保健、精神卫生、残疾人照顾和健康教育等。2.资金来源：由中央政府提供资金，分配预算到地区卫生部门，再由地方卫生局分配预算到医院和全科医生，免费向全民提供医疗卫生服务。国立医疗机构的经费95%（81%和14%）来自政府拨款，5%来自服务收费。3.管理机构：卫生和社会保障部。对英国医疗保险模式的评价特点：第一，医疗保险基金绝大部分源于财政预算拨款。第二，卫生行政部门直接参与医疗服务机构的建设与管理。医疗服务具有国家垄断性。第三，医疗服务覆盖面一般是本国全体公民，向公民直接提供免费或低收费的服务，体现医疗服务的公平分配与福利性。第四，医疗服务的高度计划性。市场机制对卫生资源配置、医务价格制定基本不起调节作用；能有效地控制医疗总费用问题：医疗机构微观运行缺少活力，医务人员工作积极性不高，医疗服务效率不高；医疗供需矛盾较大；宏观上财政也对免费医疗不堪重负。六、英国国家医疗保险模式的改革1991年梅杰政府1997年布莱尔政府引入内部市场机制。政府与医院签订“合同”，购买服务。只有提供优质服务的医院才能获得合同。通过,医院间竞争来提高效率。1993年，对NHS进行重组，将地区卫生局和家庭医疗服务机构合并，保持初级和二级医疗服务的一致性。加强政府对市场的控制。扩大投资；为解决效率问题,对NHS进行大规模机构重组,充实一级保健,新建快速就诊中心和24小时医疗热线电话,增加病人就医的选择性,并做出提高服务效率的具体承诺。2008布朗政府提出以“预防胜于治疗”为核心的最新改革方案。病人要履行相应的责任。例如,烟民或长期肥胖的病人或许得同意锻炼身体,或在生活方式上作出其他改变;病人如与医生预约,却没有按时赴约甚至爽约,将可能受到惩罚。（二）商业医疗保险通过市场来筹集费用和提供服务，并对医疗保险机构、医疗服务机构和医疗服务实行市场调节。政府对营利性医疗供给、服务价格干预很少。（1）基本目标：高效率，作为经济发展的推动手段。（2）特征：强调自由选择，权利和义务的对等性，但是缺乏整体公平性。私人医疗保险比较发达。（3）典型国家介绍——美国：1.医疗保险制度构成：“双轨制”私人医疗保险和社会医疗保险。私人医疗保险：“蓝盾”“蓝十字”。非营利性的医疗保险组织：健康维护组织和优先提供者组织。健康维护组织：有自己的合作医院和开业医生，直接为投保者提供门诊、住院和预防服务。投保者在规定范围内免费享受一切服务，所有费用由健康维护组织承担。（重视预防和健康教育及治疗效果和效率）定点服务计划：加入者只需多支付10%-15%的保费与大约30%的医疗费，就可以在任何地点，寻找任何医生诊病。优先提供者组织：预付制的保险组织，通过与医院签订合同，向投保人提供所需的优质服务，且价格优惠。社会医疗保险：医疗保险、医疗补助和通过联邦所得税税制对私人医疗保险的隐含补贴。辅助办法：针对老年人和残障者提供医疗照顾福利（65岁以上，缴税10年以上，全部住院费和大部分医药费）；对低收入贫困家庭给予医疗资助补贴（80%贫困者住院费）。2.资金来源：投保人、国家和企业三方。3.管理机构：美国联邦社会保障署是联邦政府专司社会保障管理的机构。健康和公共服务部商业保险公司美国医疗保险模式是自由市场性医疗保障。由于医疗市场的局限性和市场失灵，其医疗服务提供的公平性较差，也造成卫生总费用失控。商业医疗保险模式(美国）商业医疗保险模式：将医疗保险作为一种商品按市场原则自由经营的保险形式。即通过市场来筹集费用和提供服务，对医疗保险机构、医疗服务机构和医疗服务实行市场调节，属营利性质。政府基本不干预或很少或以干预。主要代表：美国商业医疗保险模式(美国）商业医疗保险模式(市场医疗保险模式)主要特征：1.社会人群自愿投保2.保险人与被保险人签订合同3.医疗保险被视为特殊商品，通过市场机制来调节4.除一些非营利的保险组织外，大多以营利为目的一、美国的医疗保险制度概况1.老年医疗保险制度medicare2.医疗救助制度medicaid3.少数民族免费医疗4.工伤补偿保险5.军人6.儿童健康保险计划（二）私人医疗保险1.非营利性健康保险公司BlueShield/BlueCross2.营利性商业保险公司（一）社会医疗保障美国公民，65岁以上，并向国家缴税10年以上低收入人群1.健康维护组织HMOs2.优先服务提供者组织PPO3.服务点计划POS（三）管理式医疗组织1.蓝十字保险计划与蓝盾保险计划BlueCross&BlueShield产生与发展：1929年，得克萨斯达拉斯的贝罗(Baylo)大学校医院，为教师提供健康保险计划1932年，加州推出社区保险计划,用户向该计划交纳预付金，参加该计划的医院将为用户提供医疗服务。1934年，蓝十字标志首次用来表示非营利医院计划。1939年，加州医学协会建立了加州医生服务项目,并发展成蓝盾计划。1.蓝十字保险计划与蓝盾保险计划BlueCross&BlueShield特点：蓝色计划组织与医院或医师签订合同，并要求其成员必须到合同单位就诊。合同医院或医师为计划的成员提供医疗服务，蓝色计划组织对医疗服务提供者进行补偿。蓝色计划参加者则通过预缴保费，获得了享受医疗服务而无须再付任何费用的权利。在税收上，享有优惠政策。2.管理式医疗组织一种可能的定义：是由医疗保险计划和医疗服务提供方共同组织,利用经济刺激和组织措施改变供需双方的行为,以实现卫生服务的有效提供和利用。管理式医疗主要特征:1.严格的医药使用审核;2.医生医疗行为模式的监督和分析;3.使用初级保健医生来管理病人;4.引导病人到高质量,有效率的提供者那里去看病;5.质量促进计划;6.通过改革供方的偿付制度,使得医生,医院提供的医疗服务优质和有成本效益.管理式医疗基本目标:通过恰当有效地使用医疗服务来降低医疗费用2.管理式医疗组织代表性组织：1.健康维护组织HMOs投保者可选合同或非合同医疗机构。在合同医疗机构就诊时支付与HMO无差别，而在非合同医疗机构就诊时，自我负担部分的比例高。针对HMO模式竞争性反映2.优先服务提供者组织PPOPreferredProviderOrganization3.服务点计划POSpoint-of-service1973年，美国国会通过“健康维护组织法”。政府为ＨＭＯ提供资金支持；任何拥有２５名以上雇员的企业有义务向雇员提供加入ＨＭＯ保险计划的选择（预付式）。结合了健康维护组织与优先医疗服务提供者组织的特点基本特征优先服务提供者组织PPO健康维持组织HMO选择可选择医生只限HMO医生供方财务风险无有医生支付方式费用表(折扣)人头费/工资成本控制部分有医生行为适宜服务医院支付方式按天数或折扣按天数或人数使用控制适度的住院前审批严格把关病人病人限制可选医生自付比例低不能选医生预防措施有技术发展一般以问卷调查的方式来帮助客户作出选择：每个问题根据是，中立，否三种情况分别算1，2，3分：1)你是否经常旅游？你是否希望保险计划能确保你和你的家人出门在外的安全，如上大学，长途旅行等？2)你以前是否患病?3)能够使用一种特殊的处方药对你来说是否重要？4)你觉得能够在不需要你的医生推荐的情况下就能得到专家就诊是否重要5)是否希望自己选择医生或医院，但可能需要更多的花费6)是否希望能为你提供日常保健和预防保健计划7)是否希望每次能为你承担大部分的医疗费用8)你是否愿意为了省钱而更换家庭医生？客户可以根据做题得分选择合适的保险计划得分：8-11可以选择HMO医疗保险得分：12-16可以选择