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医疗保险基础知识培训主讲：人力资源部二零一五年四月引言•在我国，医疗保险现在已经逐渐普及，越来越多的人都加入了投保医疗保险的行列。由此可见，医疗保险的重要性。但是，还是有很多人不知道医疗保险有哪些作用，如何使用医疗保险，医保卡如何查询，如何使用等问题。课前提问？•我们常说的“社会保险”指的是什么？•为什么现在越来越多的人关注单位是否为自己购买社保？•员工如何使用医疗保险？•如何查询我们的社保信息呢？•医疗保险覆盖率多大呢？一.什么是医疗保险•医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。医疗保险包括基本医疗保险和大额医疗保险！一.什么是医疗保险•用人单位和个人缴纳的城镇职工基本医疗保险费构成城镇职工基本医疗保险基金。•用人单位和职工参保的，职工个人缴纳的城镇职工基本医疗保险费全部划入职工医保个人账户。•不满45周岁的参保人员，每月按其本人缴费基数的3%划入；45周岁以上的，每月按其本人缴费基数的3.5%划入。•我们公司大多少员工按照3000元基数缴纳社保，每月划入个人医保账号90元；一.什么是医疗保险•大额医疗保险的用处：•大额医疗费互助基金，作为职工基本医疗保险的补充，用于解决基本医疗统筹基金支付限额以上的大额住院医疗费用。大额医疗保险支付医疗费用的范围同基本医疗保险相同。所有参加基本医疗保险者均应缴纳大额医疗互助基金。医疗保险1.医疗保险的职能和社会作用病有所医、医有所保、降低费用风险转移补偿转移医疗保险的职能医疗保险的特点•广覆盖，低保障；•上封顶，下保底；•平均主义，照顾弱势群体；•政府行为，强制保险，可变因素多；•保险范围仅限疾病，不含意外；•关注直接的医疗费用支出，与相关支出无关。2.医疗保险的缴费比例二、医疗保险的覆盖范围•现在到底覆盖了多少人？•全民基本医保体系基本建立•目前，职工医保、居民医保和新农合三项基本医疗保险覆盖面超过95%，保障水平明显提升，为13亿人口织起了看病就医的安全保障：三、医疗保险的使用范围•A、员工可在参保的次月享受医疗保险待遇；停保后，次月停止享受医疗保险待遇，但医保卡内余额仍可继续用•B、在职人员享受的医疗保险待遇与缴费金额及缴费年限无关个人账户•个人帐户支付下列医疗费用：–门诊、急诊的医疗费用；–到定点零售药店购药的费用；–基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；–超过基本医疗保险统筹基金起付标准，住院、家庭病床等医疗费用中需个人支付的部分。个人帐户不足支付部分由本人自付。定点治疗•什么是定点治疗？定点治疗的医疗费用如何结算？•参保人员因病住院时，需凭社会保障卡在我市定点医疗机构治疗，所发生的费用在定点医疗机构医保结算窗口直接结算，个人仅需按照政策规定支付个人应付的金额。1.医保卡怎么用？•（1）.持有医保卡的人员在定点医院看病时，不住院的情况下可凭医保卡直接支付诊疗费、药费等。注意要在医保指定的窗口办理，医保卡不能提取现金或进行转帐使用。参保人员门诊就医及住院发生的医疗费用，属于城镇职工基本医疗保险范围内个人自付部分的，由其医保个人帐户支付，不足支付部分自理。1.医保卡怎么用？•2）.如果医保患者在医保定点医院住院，可以出具医保卡，让统一的医保结算系统读取参保人资料，办理住院号，在出院结算时，医保系统就不收取你“该报销的”部分（即已经报销了一部分）。具体报销比例各个地方不一样。1.医保卡怎么使用？•3.在一般的医保指定药店，我们买药时可以用医保卡直接刷卡支付就可以了。但要保证医保卡里有足够的钱，如果钱不够要自己再把钱补上。•4.医保卡在医保定点医院就诊使用是实名制的，因此只有本人才可以使用，他人不能借用。同样的如果你用别人的医保卡，也是不能使用。2.社保卡如何查询？2.社保卡如何查询？•合肥社保查询：•电话查询：12333•网站查询：•具体情况可咨询合肥社保（查询办理）服务热线电话0551-123332.社保卡如何查询？3.医疗保险在住院使用时相关规定•（1）.住院起付标准(门槛费)是怎么规定的?•答：参保人员应持本人社会保障卡到定点医疗机构就医首次住院，在医保范围内，本市一级(及以下)、二级、三级医院住院门槛费分别为200元、400元、600元。•（2）.住院医疗费报销比例是如何规定的?•答：在医保范围内，一个年度内，参保人员住院医疗费在门槛费以上、至6万元以下的部分，个人承担比例分别为一级医院6%、二级医院8%、三级医院10%;退休人员及工作年限满30年以上的在职职工，个人承担比例减半。6万元至30万元个人承担比例为4%，30万元以上部分基金不予支付。3.医疗保险在住院使用时相关规定3.医疗保险在住院使用时相关规定•（3）.住院治疗医保用药是怎么规定的?•答：参保人员住院治疗用药按《安徽省基本医疗保险和工伤保险药品目录》规定，分为甲类和乙类药品。使用甲类药品发生的费用按基本医疗保险规定支付，使用乙类药品先由参保人员自付一定比例，余下部分再按基本医疗保险规定支付。使用《药品目录》以外的药品，医保基金不予报销。3.医疗保险在住院使用时相关规定•（4）.医保结算单上的自付和自费费用如何理解?•答：自付费用是指医保范围内个人应承担的费用，包括统筹基金起付标准(门槛费)、乙类药品和医用材料中个人支付的费用。自费费用是指医保目录外的费用，定点医院在使用医保目录外的药品、医用材料时，应事先告知参保人员。•（5）.需要转外地住院的手续怎么办?•答：参保人员所患疾病在本市最高级别的定点医院难以确诊或无有效治疗手段的，可转外地职工基本医疗保险定点医疗机构治疗。转院时参保人员持转出定点医院开具的《合肥市城镇职工基本医疗保险转院申请表》，到市医保中心备案(市政务区政务环路88号三楼，电话63536433、63536111)。3.医疗保险在住院使用时相关规定•（6）.在外地突发疾病需住院治疗怎么办?•答：参保人员在异地突发疾病需住院治疗的，应在当地定点医疗机构住院，并且在入院后3个工作日内与市医保中心联系(电话63536111)办理登记备案手续。不按规定办理手续的费用将不予报销。•一定要在入院后3个工作日内报备我们人力资源部。3.医疗保险在住院使用时相关规定•异地急诊、抢救、留观并收治入院治疗的，应当自入院起三日内（不含节假日）通知市医疗保险经办机构，否则所发生医疗费用统筹基金不予支付。•急诊、抢救、留观并收治入院治疗所发生的医疗费用先由患者或者所在单位垫付，医疗终结后三十日内，由患者或者其近亲属至市医疗保险经办机构进行结算；在本市城镇职工基本医疗保险范围内的费用，先由个人自付百分之十，余下部分按本市三级医院住院标准结算。异地医保•参保人员因工作需要在本市市区范围以外连续工作一年以上的，可以申请城镇职工基本医疗保险异地就医待遇。•驻外人员异地就医由所在单位统一办理，申请办理驻外人员异地就医时，由单位填报《安徽省直城镇职工基本医疗保险单位驻外申报表》、《安徽省直城镇职工基本医疗保险单位驻外登记表》，持驻外机构设置和驻外人员相关证明材料，到省医疗保险中心集中办理备案手续。4、什么是特殊病门诊？有哪些政策规定？•参保人员患有规定的病种，经本人申请门诊治疗的，由市医疗保险经办机构统一组织鉴定，一个自然年度内由参保人员选择一家定点医疗机构治疗。门诊医疗费用一个自然年度内按照一次住院处理，由参保人员与定点医疗机构按照规定结算。•患有高血压三期、糖尿病等25种疾病，需日常门诊拿药治疗的，可向市医保中心申请办理门诊特殊病就诊卡(庐江路与金寨路交叉口，原市劳动保障局三楼，电话62613036)。•参保人员患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药需在门诊就医时，由参保人就医的二、三级定点医院开据“疾病诊断证明”，并填写《医疗保险特殊病种申报审批表》，报区医保中心审批备案。这三种特殊病的门诊就医及取药仅限在批准就诊的定点医院，不能到定点零售药店购买。发生的医疗费符合门诊特殊病规定范围的，参照住院进行结算。门诊特殊病种统筹基金限额一览表（共27种）门诊特殊病种统筹基金限额一览表（共27种）门诊特殊病种统筹基金限额一览表（共27种）大病救助病种范围扩大大病救助病种范围扩大•病种范围扩大至20多种，主要病种包括严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）、乳腺癌、宫颈癌、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、肝肾移植前透析和手术后抗排异治疗、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、重性精神疾病、晚期血吸虫病和当地政府规定的其它病种等，其中，乳腺癌、宫颈癌、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、糖尿病等都是首次被纳入大病救助范围内。4.合肥医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围4.合肥医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围4.合肥医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围–类三：诊疗设备及医用材料类»激光治疗和大型医疗仪器»各种自用的保健、按摩、康复、检查、治疗器械和用品：如矫形鞋、助力器、健脑器等–类四：临床检验类»临床基因扩增（PCR）检验»用于各型肝炎、艾滋病、禽流感、结核、性病等传染病诊断和疗效评价4.合肥医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围讨论与小结•对于医疗保险，你还有哪些问题？培训到此结束……谢谢聆听