7.1PACU的工作规范

麻醉管理与持续改进之4.7.5江西省人民医院张明生麻醉后恢复室（PACU）的工作规范麻醉后恢复室（PACU）的工作规范一、麻醉后恢复室（PACU）是麻醉科实施全程管理的重要环节，其主要工作职责是保证麻醉后病人安全返回病房。麻醉科主任负责PACU的组织领导工作，安排一名主治以上医师（含主治）的麻醉医师和护师（含护师）以上的护理人员共同承担PACU的日常医疗和管理工作(以下简称PACU医师和PACU护士)。PACU应设置在紧邻手术区域，并靠近手术转运通道出口。PACU床位与手术台比例不低于1：3。PACU应配备专职护士，护士的编制按床位与护士之比为1~2:3，从事PACU病人的监测和护理。PACU医师负责制定该病人的监测和治疗计划，并决定是否转送普通病房或ICU的指征。三、PACU必须配备常规及急救设备和药品（见附注），包括：氧气、吸引器、多功能监测仪（与手术室麻醉科同一类型）、口咽通气道、喉镜、面罩、呼吸囊、各种型号气管插管、呼吸机（麻醉机）、除颤器、保温及加温设施，微量泵等。四、PACU入室标准及流程4.1实施全身麻醉后，拔除气管导管病人送入PACU，麻醉医生应向PACU提供完整的记录单，待PACU医生完全接管病人后方可离开。4.2实施全身麻醉后，未拔除气管导管病人，因手术间急需接入下一位手术病人，送入麻醉后恢复室（PACU），麻醉医生提前联系麻醉后恢复室并通知呼吸机参数，麻醉后恢复室护士遵医嘱提前准备好设备。4.3椎管内麻醉、神经阻滞麻醉后，病人病情不稳定，预期短时间内有望恢复的病人，送PACU；病情评估严重者直接送ICU。4.4其它麻醉后病人，有不良反应，预期短时间内有望恢复的病人，送PACU；短期难以恢复者留手术间紧急处理或转ICU。4.5需要提前实施麻醉的病人，可接入PACU实施麻醉。4.6手术间最后一例手术，麻醉后在手术间内恢复，走麻醉后快通道程序，直接送回病区。4.7院内中心静脉穿刺置管病人，在PACU内完成。4.8院内癌痛治疗并留观病人，在PACU内疼痛治疗观察。五、工作内容：1、定期进行药品、物资和监护仪设备的检查，严格执行医院感染管理制度。2、病人由手术室护士和麻醉医师共同推入恢复室交接。3、病人由手术室转往恢复室的过程中，麻醉科医师负责维持病人呼吸及循环功能的稳定。4、病人安置稳定后，立即建立常规监测及治疗。包括心电图、血压、脉搏、血氧饱合度；保持呼吸道通畅、吸氧、输液或输血；保留气管插管及呼吸功能未恢复者，应以呼吸机辅助或控制呼吸。5、麻醉科医师向PACU医师、护士交接班内容：（1）病人姓名、年龄、现病史和既往史及治疗情况等术前相关情况、麻醉方式及手术方法等。（2）麻醉用药。包括术前用药、麻醉诱导及维持药、麻醉性镇痛药物和肌松药的用量及最后一次用药时间和剂量、拮抗药及其他药物。（3）手术中生命体征（血压、脉搏、呼吸和体温等）情况，术中失血量、输液、输血量和尿量。有无险情或重大病情变化等。（4）麻醉和手术的异常情况及其处理，如插管困难、支气管痉挛，ECG改变或血流动力学不稳定、异常出血等。经过何种治疗性药物或措施处理，效果如何。（5）目前存在的问题和处理措施以及可能发生的并发症。6、PACU医师应全面检查病人并对麻醉后恢复情况作出评价，主要集中在神志、呼吸道及肌力的恢复。并将患者妥善固定，以免摔伤或擅自拔除各种导管。7、恢复室病人管理内容：(1)所有病人必须监测ECG、BP、RR、SPO2，特殊病人监测体温。(2)观察意识状态。(3)观察呼吸、颜面与口唇颜色，保持呼吸道通畅。(4)保持留置各种管道妥善固定，引流通畅。(5)保持伤口敷料完好，观察病人的伤口情况和腹部体征。(6)烦躁病人用约束带约束。8、按照麻醉后恢复室记录单进行各项检测内容的记录，至少每15分钟测定并记录一次血压、心率、心律、SpO2、呼吸频率及神志恢复情况，以判断恢复程度和速度。对于恢复缓慢者应进行治疗，如残余肌松药或麻醉性镇痛药的拮抗等。病情发生变化或不稳定时，须及时处理并记录，如遇病人病情发生重大变化，在进行初步处理的同时应该立即通知实施麻醉医生或科主任共同处理，必要时请相关科室会诊处理。9、当病人达到转出标准后或需要送往ICU继续治疗，应详细记录各种检查结果。将病人及所有病历记录送到普通病房或ICU。五、拔管指征：没有单一的指征能保证可以成功地拔除气管导管，下列指征有助于评估术后病人不需要辅助通气：1.PaO2或SpO2正常。2.呼吸方式正常。T型管通气10分钟试验表明，病人能自主呼吸，呼吸不费力，呼吸频率30次/min，潮气量300ml。单纯测定肺活量或最大吸气气压的价值有限，因为并不可靠。3.意识恢复，可以合作和保护气道。4.肌力完全恢复。5.拔管前PACU的麻醉医师应警惕原已经存在的气道情况，并可能需要再次气管内插管。给予吸氧，吸引气管导管内、口腔内和咽部分泌物；拔管前正压通气、面罩给氧，监测SpO2，估计是否有气道梗阻或通气不足的征象。六、病人离室指征1、中枢神经系统标准：术前神志正常者意识恢复，神志清楚，有指定性动作；定向能力恢复，能辨认时间和地点；肌张力恢复，平卧抬头能持续10s以上。患者经过较长时间监测治疗仍处于深或浅睡眠状态，或术中有过较长时间低血压或低氧过程，或体温低，估计需较长时间才能苏醒者，或原有神经系统疾病和/或并发症者，应送ICU继续监测治疗。2、呼吸系统标准：自行保持呼吸道通畅，吞咽及咳喇反射恢复；通气功能正常，呼吸频率为12-30次/min，能自行咳嗽，排除呼吸道分泌物，PaCO2在正常范围或达术前水平，吸入空气条件下高于70mmHg，或SpO2高于95%。如病情严重，不能自行保持呼吸道通畅，或估计较长时间呼吸仍不能恢复达满意程度，或出现呼吸并发症，仍需行呼吸支持或严密监测治疗者应在呼吸支持和监测的条件下转至ICU。3、循环系统标准：心率、血压不超过术前值的±20%并稳定30min以上；心律正常，ECG无ST-T改变或恢复到术前水平。若患者循环不稳定，仍需血管活性药物维持者，应在不间断监测和治疗的条件下转入ICU。4、局部麻醉病人特别是椎管内麻醉后，呼吸循环稳定，麻醉平面在T6以下；超过最后一次麻醉加药1小时；感觉及运动神经阻滞已有恢复，交感神经阻滞已恢复；循环功能稳定，不须用升压药。门诊患者则待运动功能和本体感觉恢复，循环、呼吸稳定才可回家，并且门诊患者均应有家属陪伴返家。5、患者在恢复室由于严重疼痛或躁动等用过麻醉性镇痛药或镇静药者，应警惕再度发生呼吸和神志抑制的可能，应观察30min无异常反应才能送回病房。6、无急性麻醉或手术并发症，如气胸、活动性出血等。7，患者镇痛满意，疼痛评分3分以下。8、对苏醒程度评价可参考Steward苏醒评分标准，达到4分者可离开PACU。9、中心静脉置管后，病人留观15分钟后生命体症平稳无其它不适，由病区医生接回病区。10、疼痛治疗观察结束，疼痛治疗麻醉医生与病区主管医生交接，由病区医生及家属接回病区。Steward苏醒评分表：病人状况分值1．清醒程度完全清醒2对刺激有反应1对刺激无反应02．呼吸通畅程度可按医师吩咐咳嗽2可自主维持呼吸道通畅1呼吸道需予以支持03．肢体活动程度肢体能作有意识的活动2肢体无意识活动1肢体无活动0七、病人的转运苏醒室麻醉医师及护士仔细评估患者，确认患者可以离开苏醒室后由PACU护士或医生护送患者返回原病房。并向病房护士或医师详细交代病情，并移交病历，包括监护与治疗记录。在转运途中如果发生患者躁动、恶心呕吐、呼吸抑制、患者坠床等，也可能出现电梯停电或出现故障、转运车损坏等意外情况，护送人员应考虑周全并及时处理，安慰患者，保持患者安静十分重要。保证患者在运送途中的安全是护送人员的重中之重。附注：常备的急救药品包括升压药：肾上腺素、去甲肾上腺素、苯肾上腺素、麻黄素、多巴胺、间羟胺、异丙肾上腺素等。降压药：酚妥拉明、硝酸甘油注射液、硝普钠、尼卡地平、乌拉地尔等。抗心律失常药：利多卡因、普罗帕酮(心律平)、氯化钾、维拉帕米(异搏定)、溴苄胺、硫酸镁、艾司洛尔等。强心药：地高辛、去乙酰毛甙、多巴酚丁胺等。抗胆碱药：阿托品、东莨菪碱、654-2等。抗胆碱酯酶药：新斯的明等。利尿脱水药：呋塞米、甘露醇等。中枢神经兴奋药及平喘药：尼可刹米(可拉明)、氨茶碱/沙丁胺醇等。镇静、镇痛药及拮抗药：丙泊酚、芬太尼、纳洛酮等。肌肉松弛药：琥珀胆碱、阿曲库铵、维库溴铵等。凝血药及抗凝药：维生素K、止血敏、肝素等。激素：琥珀酸氢化可的松、氢化可的松、地塞米松、甲泼尼龙等。作用于子宫药物：缩宫素。抗组胺药：苯海拉明、异丙嗪等。其它：25%葡萄糖溶液、0.9%氯化钠、10%葡萄糖酸钙、10%氯化钾、5%碳酸氢钠、乳酸钠林格液、6％羟乙基淀粉、琥珀酰明胶及静脉输注装置。PACU常见并发症：（一）全麻后清醒延迟1、常见原因：（1）全麻药的残余作用，包括吸入静脉全麻药、肌松药和麻醉性镇痛药等。（2）病理生理改变引起全麻药排泄时间延长，如高龄、肝肾功能障碍、低温等。（3）术中并发症引起的意识障碍，如电解质紊乱、血糖异常、脑血管意外等。2、处理：（1）维持循环稳定、通气功能正常和供氧；（2）通过适当通气和高流量（5L/min）吸氧，将吸入麻醉药迅速排出；（3）药物拮抗肌松药及麻醉性镇痛药的残余作用；（4）针对病因治疗。（二）上呼吸道梗阻1、临床表现：（1）部分呼吸道梗阻：呼吸困难并有鼾声。（2）完全呼吸道梗阻：鼻翼扇动，有三凹征，无气体交换。2、常见原因及处理：（1）舌后坠：托起下颌，放置口咽或鼻咽通气道。（2）喉痉挛：常因在缺氧时刺激喉头所致，纠正缺氧常可解除。（3）喉头水肿：可因气管内插管、手术牵拉或刺激喉头引起。轻者可静注皮质激素或雾化吸入肾上腺素；严重者应行紧急气管内插管或气管切开。（4）声带麻痹：甲状腺手术损伤或压迫气管周围的手术及操作都有引起声带麻痹的危险。一侧麻痹仍可维持呼吸道通畅；双侧麻痹可致呼吸道梗阻。（5）局部压迫：主要是颈部手术后血肿形成压迫气管。应立即通知外科医师，并以面罩加压给氧后行气管内插管。在紧急情况下，可在床旁将伤口开放。（三）通气不足1、临床表现：（1）高碳酸血症和低氧血症；（2）潮气量不足，或呼吸频率慢；（3）血气分析：PaCO25kPa（45mmHg），同时pH7.30。2、常见原因和处理：（1）中枢性呼吸抑制：包括颅脑手术的损伤、麻醉药、麻醉性镇痛药和镇静药的残余作用。应以机械通气维持呼吸直到呼吸功能的完全恢复。必要时以拮抗药逆转。（2）肌松药的残余作用：肝肾功能不全、电解质紊乱及抗生素的应用等，可使肌松药的代谢速度减慢，加重术后肌松药的残余作用。应辅助或控制呼吸直到呼吸肌力的完全恢复，必要时予以拮抗。（3）术后低肺容量综合征：胸腹部手术后、疼痛刺激、腹胀、胸腹带过紧及过度肥胖等因素，可限制肺膨胀，导致通气不足，尤其是COPD病人。应加强术后镇痛，鼓励和帮助病人深呼吸和咳嗽，必要时行预防性机械通气。（4）气胸：为手术及一些有创操作的合并症，听诊或胸部X片可以确诊。应立即行胸腔闭式引流。（5）支气管痉挛：合并COPD、哮喘或近期呼吸道感染者容易发生。可以静注氨茶碱（负荷量为5mg/kg.30min，维持量为0.5-1.0mg/kg.h），皮质激素或肾上腺素（0.25-1.0μg/min）。（四）低氧血症1、临床表现：（1）吸空气时，SpO290%，PaO28.0kPa（60mmHg）。（2）呼吸急促，紫绀，躁动不安。（3）心动过速，心律紊乱，血压升高。2、常见原因和处理：（1）上呼吸道梗阻，通气不足或气胸。（2）弥散性缺氧：多见于N2O吸入麻醉，停止吸入N2O后应吸纯氧5-10min。（3）肺不张：因分泌物过多或通气不足等因素引起肺容量降低所致。应鼓励病人深吸气、咳嗽及胸部物理治疗。大范围肺不张可表现顽固性低氧血症，胸片可见肺萎缩，应以纤维支气管镜吸痰。（4）肺误吸入：其严重程度取决于吸入物的pH值及容量，pH低于2.5，容量大于0.4ml/kg者危险性明显增加。轻者对氧治疗有效，严重者应行机械通气治疗。（5）肺梗塞