孔立--中医药在危重病中的应用

中医药在危重病中的应用省中医ICU孔立问题提出没有正确的政治思想就等于没有灵魂。思想与路线的正确与否是决定一切的。毛泽东中华医学会急诊学会主任委员李春盛思维方式危重病的思维方式大局观平衡联系观整体观生命观中医历代治疗急危重病医学产生于急危重症中医产生于急危重症中医历代治疗急危重病《内经》记载的病名和描述的症状大部分是急危重症：卒中、卒心痛、厥心痛、薄厥、暴厥，并经常使用暴、卒、厥等。并且建立了病机、诊断、治则。《伤寒杂病论》理论与临床结合，《伤寒论》治疗伤寒病的，有多少是治疗急危重症的，全身炎症反应综合症，多脏器功能障碍。中医历代治疗急危重病晋唐葛洪：《肘后备急方》众急之病，无不必备。巢元方：《诸病源候论》。孙思邈：《千金方》。金元四大家。明清温病学家。与现代危重病学中华民族的繁衍有中医中药的贡献。与现代危重病概念不能同日而语。不影响在危重病诊治过程中应用中医方法。中医的思维模式整体观：整体观下得出的概念：人是整体，具有统一性和完整性。局部可以影响整体证候整合性疾病发生了危重状态时，已经由单一的脏腑经络病变出现了多脏腑及经络、气血津液等的病理改变，证候就由单纯变为复杂，或由一个专科的疾病病理变化并发了多专科的疾病病理改变，已经脱离了原有疾病的病理改变，证候发生了本质的改变，形成了特有的病理机制变化。因此，更要求我们能从整体上对疾病进行诊断治疗。首先，只要对疾病可能的发展后果有明确的认识，突出“治未病”的学术思想，在判断预后上才能不发生错误。其次由于众多急危重症往往是多个脏腑同时或相继发生病变，因此，证候的整合性更显重要，不能以点带面，而应全面考虑，才能在抢救用药上不出现偏颇。中医的思维模式治未病未病先防。已病防传。治未病在于治疗将病而未病的脏腑。难。中医见肝之病知肝传脾，当先实脾。中医的思维模式辨证论治：病机的衡动性。动：证型方面的转化十分迅速，往往为大实大虚之证衡是指人体处于某些特定的平衡点。疾病的本质就在于阴阳失衡，而治疗的目的就是恢复阴阳平衡。这种平衡有高水平的平衡，也有低水平的平衡。当我们面对阴阳俱虚性的疾病时，急需解决的是纠正其阴阳的平衡，先使其在低水平取得平衡，使疾病处于相对稳定阶段，再图缓效，而不追求一役毕其功。中医的思维模式生命在于运动还是生命在于静止。生命在于平衡。中医的思维模式联系观下阐述过程人体的各脏器之间是相联系的。规律中医有：五行生克、气血阴阳、卫气营血等。平衡观下阐述治疗脏器支持、虚者补之、实者泻之。六腑以通为顺，等中医的思维模式重视肠胃：有一分胃气就有一分生机。养胃、缓。病例举偶脓毒症案COPD呼吸机脱机。风心病心衰并急性肝衰竭。胃肠衰竭脓毒症案患者：张玉俊，男，53岁，因右人工膝关节置换术后10个月，高热，右膝肿痛2天，门诊以“右人工全膝关节置换术后急性血源性感染”于2010年1月19日收入院。入院情况T39.2℃，P：98次/分，R：20次/分，BP：85/54mmHg。神志清，精神差，急性病容，右膝红肿，压痛，右肩肿痛。Wbc:12.97109/L,中性粒92.4%。血生化：白蛋白19.8g/L，胆固醇、高密度、低密度、载脂蛋白、前白蛋白等均降低，2微球蛋白3.31ml/L。以往有类风湿关节炎（应用激素）、糖尿病史诊断1、右人工全膝关节置换术后急性血行感染。2、脓毒症（休克）3、类风湿关节炎。4、有足部感染。5、低蛋白血症。（重度营养不良）。6、糖尿病。治疗经过1-21胸闷，心慌，血压142/104mmHg。上午下午，精神差，嗜睡，血糖25.62mmmol高热，一般情况差，转ICU.治疗经过引流：右肩、右膝、右踝。控制血糖：营养支持：细菌培养：金黄色葡萄球菌。敏感抗生素：环丙沙星；利福平；稳可信。调整抗生素：特治星、利奈唑胺、大扶康中医症候高热，谵语，局部红肿热痛，口渴，大便干结，腹痛腹胀，舌质干红，舌苔黄燥。热毒内陷，阳明腑实。清热解毒，通腑泻热。方用：四妙勇安汤加减：中药方金银花100g，蒲公英60g，牛膝24g，玄参24g，大黄9--15g，厚朴9g，赤白芍各24g，红藤24g，紫花地丁24g，石菖蒲15g，羚羊角粉2g(冲）。败酱草，芒硝等。血必净注射液–恢复炎症平衡，快速解除患者发热症状–快速改善危重症患者的症状体征，缩短平均住院时间–改善ARDS患者氧合指数，缩短机械通气时间治疗经过：一天后腹痛，左下腹压痛、反跳痛，怀疑腹腔脓肿，腹部B超未见异常。大便通后缓解。一天后体温开始下降，渐至正常。精神好转，饮食增加。12天左右又有反复，调整抗生素和中药后体温下降正常。体会引流很重要。抗生素选择很重要。中药配合帮助抗炎、促进康复。也很重要。体会引流很重要。抗生素选择很重要。中药配合帮助抗炎、促进康复。也很重要。COPD呼吸机脱机患者，刘某，女，82岁，于2009年12月因咳嗽，咳痰，呼吸困难以COPD收入我院保健科，治疗期间出现烦躁不安，呼吸困难加重，逐渐昏迷，以肺性脑病PCO2110mmHg、Ⅱ型呼衰收入ICU治疗经过：无创呼吸机应用效果不好。昏迷，呼吸频率低、不能自主排痰。呼吸机支持通气。抗生素：特治星等化痰，扩张支气管等措施。治疗经过：09年12月9日入12月17日脱机后转出。12月28日入2010年1月26日出院用无创呼吸机维持中医证状发热，（T38℃）气短，无力，憋喘，痰多色黄，四肢轻度浮肿，舌质红，舌苔少，脉沉细无力。中医证型：气阴两虚，痰热蕴肺，水湿内停。中医处方生脉散合葶苈大枣泻肺汤。人参麦冬五味子黄芪葶苈子车前子大腹皮当归治疗经过加焦三仙，鸡内金，瓜蒌。先调脾胃加竹茹，黄芩，鱼腥草。抗生素耐药后加强中药清热化痰。加仙灵脾，杜仲，泽泻，去葶苈子，大腹皮等。后期脏器衰弱，机体康复，脱机困难，中药补虚。体会呼吸机应用要合理。中医中药要有系统设计。风心病心衰并急性肝衰竭病史：患者赵某，女，63岁，发作性胸闷、憋喘10年，加重伴黄疸、精神异常、出血倾向3天。2005年11月7日首诊。既往有风心病史10余年，反复发作憋喘，时夜间不能平卧，仅半月因肺部感染，诸症状加重，给与抗感染、纠正心衰等治疗，仅三天诸症加重，精神恍惚、憋喘加重不能平卧，发热，黄疸，轻度出血倾向。口唇紫绀，双肺干湿罗音，心脏杂音，腹部膨隆，双下肢浮肿，舌质红、少苔，脉结代。实验室：wbc:17.4;ALT:2617,胆红素：135.8；凝血酶原活动度＜30%；白蛋白28治疗：白蛋白，抗生素，FDP保肝的，促肝细胞生成素，抗酸的，治疗心衰的等。中医证型热入营血气阴两衰太子参30g麦冬60g五味子9g石斛20g生地20g山萸肉15g猪苓15g茵陈15g白芍24g茯苓30g车前子15g(包)三七粉3g(冲）羚羊角粉1g冲。治疗经过：2005、11、9二诊病史同上，病情平稳，体温下降，上方继用。2005、11、12三诊饮食差，口渴，大便干结5-6天，无发热，舌质红绛而干燥，脉结代中药方：玄参30生地30大黄9（后入）芒硝6（冲）枳实15麦冬30治疗经过2005、11、18实验室：谷丙111、谷草50、总胆红素44.8体会：不要放弃矛盾一点一点的解决与矛盾一起解决。星星之火。胃肠衰竭：聂某,男，76岁，住院号150140，因发热，呼吸困难，饮食不进，尿少，以吸入性肺炎，肠梗阻与2010-1-17日收入ICU。既往有多发性脑梗塞；帕金森病史5年；双股骨头置换术2年；气管切开术后；空肠造瘘术后1年；胃肠衰竭：聂某,男，76岁，住院号150140，因发热，呼吸困难，饮食不进，尿少，以吸入性肺炎，肠梗阻与2010-1-17日收入ICU。既往有多发性脑梗塞；帕金森病史5年；双股骨头置换术2年；气管切开术后；空肠造瘘术后1年；目前诊断：吸入性肺炎。肠梗阻。胃扩张。重度营养不良。目前诊断：吸入性肺炎。肠梗阻。胃扩张。重度营养不良。目前诊断：吸入性肺炎。肠梗阻。胃扩张。重度营养不良。目前诊断：吸入性肺炎。肠梗阻。胃扩张。重度营养不良。目前诊断：吸入性肺炎。肠梗阻。胃扩张。重度营养不良。中医证型：发热，呼吸困难，饮食不进，尿少，无力，消瘦，呕吐（胃反流），腹胀，大便不通，舌质淡胖，舌苔薄黄，脉沉细无力。脾胃虚弱，痰热阻肺。治疗：原则：中西配合，各取其长。西医：呼吸机、抗生素、肠外营养等中医：调理脾胃。中医治疗：健脾和胃，升清降浊。方用：四君子汤合半夏泻心汤。人参9克，炒白术15克，茯苓24克，甘草9克，半夏9克，黄连9克，干姜9克，焦三仙各15克。制约中医诊治危重病的问题慢郎中技术落后没有规范没有绝招没有把握没有人才没有师傅难于推广制约中医诊治危重病的问题大批西药的包围中医治疗是无奈之举没有机会立法问题，同行问题中医药治疗危重病选好切入点整体把握经典与经验中医永远是理论和技术的结合个案与规范推广不要跟着西医跑，要按中医的规律做。谢谢参会各位