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失眠(Insomnia)趙大中台北榮民總醫院內科部腫瘤科學習目標敍述失眠對癌症病患的重要性列出評估失眠的步驟敍述行為治療及藥物治療對引發睡眠及維持睡眠的角色敍述治療失眠的三種行為治療模式列出各種可用於引發睡眠及維持睡眠的安眠、鎮靜、抗憂鬱藥物定義失眠是指一種不適當或不良品質的睡眠經驗，具有下列一種或以上的特性：難以入睡(入眠困難)(initialorsleeponsetinsomnia)難以維持睡眠狀態(middleormaintenanceinsomnia)早醒(且無法再入睡)(terminalorlateinsomnia)無法提振精神的睡眠(nonrestorativesleep)白天的不良影響(如：疲倦、無精打采、注意力不佳、易怒等)失眠重要性對生活品質的影響鑑別診斷評估處置現行處置的評估失眠的重要性在一般人中曾有過失眠相關問題的佔30~40%10~15%有慢性或嚴重性失眠失眠的比例隨著年齡增加及生理疾病而增高癌症病患失眠比率比一般人高失眠的重要性癌症病患中30-50%新診斷或剛開始治療的癌症病患有睡眠障礙44%的乳癌及肺癌的病患有睡眠障礙在有晚期癌症(advancedcancer)的病患，52.8%有睡眠困難的問題住在緩和醫療單位的病患，77%正服用安眠藥物23-44%的病患在癌症治療2-5年後仍有失眠的症狀失眠的重要性睡眠的喪失會加重其他癌症相關症狀的嚴重性疼痛(Pain)疲倦(Fatigue)憂鬱(Depression)焦慮(Anxiety)生活品質失眠降低生活品質增加痛苦、疾病嚴重性的感受、及被隔離的感受加重疼痛及不適減少病患應付的能力失眠也是對癌症病患家庭的困擾癌症病患失眠潛在的不良後果心理與行為方面疲倦認知功能受損(如記憶、注意力)情緒困擾與精神疾患生理與健康方面健康問題與生理症狀(如疼痛)壽命免疫抑制鑑別診斷睡眠障礙(不常見但可能需要轉介)下肢抖動不安症(restlesslegssyndrome)周期性肢動症(periodiclimbmovementdisorder)睡眠呼吸中止(sleepapnea)心神疾患(mentaldisorders)(常見但可能需要轉介):失眠的癌症病患中約21%有同時存在的心神疾患憂鬱焦慮譫妄(delirium)鑑別診斷生理症狀疼痛疼痛的癌症病患，56%認為睡眠因疼痛而受損。其中37%有入眠困難，58-60%則因疼痛造成半夜睡醒的問題呼吸困難(端坐呼吸)咳嗽噁心癢物質(酒精、咖啡因、菸草)物質禁斷(substancewithdrawal)鑑別診斷情緒挫折與煩惱藥物副作用(如刺激劑或類固醇)如接受tamoxifen治療的病患約1/2有夜半熱潮紅及盜汗的副作用，進一步造成病患失眠治療相關之副作用不良之睡眠習慣陌生、吵鬧、不舒適的睡眠環境失眠評估了解失眠發生的時間急性失眠可能是與環境相關，或是因壓力或是新發生的生理症狀所造成。較長期的失眠則較可能和睡眠與其他疾病有關(如憂鬱症)。了解失眠發生的模式入眠困難、睡眠的維持、或早醒等的問題失眠評估評估睡眠環境陌生影響睡眠的環境干擾評估影響睡眠的生理症狀評估精神疾患憂鬱症焦慮失眠評估評估睡眠病患腳部爬行的感覺睡眠時抽搐的動作打鼾及呼吸中止獲得物質使用的病史咖啡因及其他刺激劑菸草酒精失眠評估評估睡眠週期的規則性規則的睡眠與警醒時間小睡工作日與週末因癌症治療造成的影響評估睡眠的成果睡眠的品質與平靜是最重要的成果處置目標安靜的、適當的、滿足的睡眠及更好的生活品質處置依需要針對潛在問題處理針對疼痛適當的止痛其他症狀的解除抗憂鬱劑或抗焦慮治療針對特定睡眠疾患的特殊治療停用刺激性藥物或其他成癮性物質處置睡眠衛生法則(sleephygiene)每天定時起床減少咖啡因及尼古丁的使用，特別是在一天的後半段時間及夜間睡醒時避免在深夜使用酒精避免在深夜吃大量的肉類；而一個少量的睡前點心可能有助睡眠避免睡前喝太多的水處置睡眠衛生法則考慮適量規則的運動(如果病患可以承受)，但不應在睡前立即做減少臥室的噪音、光線及溫度的變化嘗試簡單的放鬆技巧考慮睡前的習慣(如溫暖的沐浴或閱讀)來幫助放鬆處置行為治療放鬆治療(relaxationtherapy)睡眠限制(sleeprestriction)刺激控制(stimuluscontrol)行為治療放鬆治療目標在減少壓力；對入眠困難最有幫助治療方式的內容包括：簡單的腹式呼吸、漸進的肌肉放鬆、到正規的、專業的治療介入(如放鬆訓練、催眠術、及生物回饋訓練(biofeedback))錄音帶、沉思、冥想的祈禱需要訓練才能有效行為治療睡眠限制改善睡眠效率改善睡眠維持的問題(如睡眠斷斷續續)每晚花在床上的時間就限制在每晚估計需要睡眠的時間，然後在數星期中漸漸增加雖然就寢的時間有變，但醒來的時間保持一定一個短暫的日間小睡(午睡)可能是需要的睡眠限制治療法(sleeprestrictiontherapy)實施步驟：1.請個案記錄兩週的睡眠日誌2.由個案的睡眠日誌中計算出個案平均每晚的睡眠總時數(totalsleeptime;TST)，以此TST作為治療一開始每晚允許在床上的時間(totaltimeinbed;TIB)。如果平均的TST小於4.5小時，則以4.5小時為一開始的TIB。3.根據上述的TIB以及個案必須要起床的時間，與個案一起訂出治療一開始的上床及起床的時間表。4.依照訂定的作息時間實行一週，在這一週內持續記綠睡眠日誌，於一週後再與醫師討論該週的睡眠狀況，並計算出該週平均的睡眠效率(sleepefficiency;SE=TST÷TIB×100%)，再根據這一週的睡眠效率，調整下一週的TIB5.調整TIB的規則如下：(1)如果該週的睡眠效率大於90%，下週的TIB可延長15(或30)分鐘。(2)如果該週的睡眠效率小於85%，下週的TIB需縮短15(或30)分鐘。(3)如果該週的睡眠效率在85%至90%之間，維持原來的TIB。6.重複第4及第5步驟行為治療刺激控制對入眠困難最有幫助把失眠視為一種“制約反應”(conditionedresponse)目標：重新學習“上床”與“睡著”的關連把床限制成只用來睡眠病患只有在要睡覺時才上床若20分鐘睡不著，就起床直到再想睡規律的睡醒時間；不要小睡刺激控制治療法(stimuluscontroltherapy)施行原則：1.除了睡覺外不要待在床上或臥房裡(性行為除外)2.只有在想睡時才躺到床上3.躺在床上20分鐘後如果無法入睡，起床到別的房間做些輕鬆的事，直到又想睡時再回到床上4.如果仍然無法入睡，或睡著後又醒來而無法再睡，重複第3步驟的程序5.無論前一晚睡了多久，隔天早晨保持固定的起床時間處置安眠藥物Benzodiazepines(BZDs)其他GABA/BZD藥物抗憂鬱劑抗組織胺其他替代藥物處置Benzodiazepines(BZD)類安眠藥物短期使用(2週)或間斷使用(如一星期不要超過四次)最有效耐受性(tolerance)很快會產生慢性長期使用可能反而加重失眠症狀，而且導致睡眠斷斷續續及藥物依賴可能加重睡眠呼吸中止所造成的失眠對換氣不足(hypoventilation)的病患要小心處置Benzodiazepines(BZD)類安眠藥物使用有效的最低劑量副作用(如白天鎮靜、認知受損)是和劑量相關的快速作用的藥劑(如triazolam)常是短效性長效藥劑(如chlordiazepoxide、flurazepam)會蓄積於人體內處置其他GABA/BZD藥物ZolpidemZaleplon作用於和BZD相同的複合接受體相同的適應症及注意事項對癌症病患是否有臨床優點未知常用的安眠藥物OnsetDurationDose(mg)Lorazepamintermediateintermediate0.25-2.0Temazepamintermediateintermediate15-30Triazolamfastshort0.125-0.5Zolpidemfastshort5-20Zaleplonfastshort5-10處置抗憂鬱劑對非憂鬱症病患使用的療效及安全性，目前沒有很好的支持。當失眠是因為憂鬱而引起則應使用鎮靜藥劑(如doxepin、imipramine、mirtazapine)特別有效睡前口服trazodone25~100mg可能有效處置抗憂鬱劑副作用＊三環類：anticholinergiceffects、心律不整(dysrhythmia)、便祕、及下肢抖動不安症等＊SSRIs：性功能障礙、下肢抖動不安症等低劑量三環藥物未明顯較安全處置抗組織胺短期作用有效副作用包括認知障礙、便祕其他替代藥物Melatonin(褪黑激素)，L-tryptophan等效果不明處置：摘要入眠困難行為治療＊放鬆治療、睡眠限制、及刺激控制安眠藥物治療＊Zolpidem、zaleplon、及triazolam＊Diphenhydramine及hydroxyzine處置：摘要睡眠維持問題行為治療＊放鬆治療及睡眠限制安眠藥物治療＊Lorazepam及temazepam＊Imipramine、mirtazapine及trazodone現行處置的評估睡眠的品質與平靜相關症狀的改善(如疼痛、疲倦或憂鬱)持續的耐受性及治療的有效性結論失眠是病患常見的困擾完整的評估最為重要包括憂鬱等的其他成因應當積極處理對原發性失眠治療的主體是行為治療短期使用安眠藥物是有幫助的定期再評估是很重要的誌謝PPTTMembers王玉祥王全正王宏銘王正旭邱昌芳巫宏博林炯森林哲斌林勝豐吳銘芳高瑞和張正雄張明志張義芳郭集慶陳仁熙陳彥仰陳博明曹朝榮黃文豊黃文聰黃承華黃叔牧黃明立葉士芃葉光揚馮盈勳葉坤輝趙大中蕭士銓蕭惠樺鄭丞傑劉青山謝瑞坤謝長堯顏家瑞