一氧化氮呼气测定的临床意义和应用

一氧化氮呼气测定的临床意义和应用仅供医疗专业人士参考审批编号：415.126,022有效期：2015.9.22-2016.9.21EurRespirJ2006;28:264–267炎症是慢性气道疾病的核心气道疾病共同点：1.症状2.气流受限3.气道高反应正常的支气管有炎症的支气管我们需要……气道炎症的生物标记物帮助诊断监测•潜在病理学问题-嗜酸细胞或者非嗜酸细胞?-气道高反应性?气道炎症疾病面临的问题•临床诊断-是咳嗽？哮喘?COPD？-其他气道炎症疾病？•对治疗的反应性-对ICS治疗反应好吗？(开始治疗/增加剂量/减少剂量)?-对白三烯受体拮抗剂反应好吗？ABCDSimpsonetalRespirology2006;11:54-61A.NeutrophilicB.EosinophilicC.MixedcellularityD.Paucigranular气道炎症类型气道炎症评估传统评估方式：症状病史肺功能炎症评估有创：•支气管粘膜活检•支气管肺泡灌洗无创：•诱导痰•激发试验•FeNO内容一、FeNO预测哮喘患者对ICS的反应性二、FeNO在慢性咳嗽诊断的作用FeNO-Th2驱动的炎症标记物方便快捷预测患者对ICS的反应性气道过敏性炎症–Th2驱动•嗜酸性细胞：靠近管腔，基底膜，和破坏相关•肥大细胞：靠近肺部的神经，和AHR相关AllergyAsthmaImmunolRes.2010Apr;2(2):87-101NatMed.2012May4;18(5):716-25FeNO显示嗜酸性细胞哮喘患者对激素的反应更佳Berryetal.Thorax.2007;62(12):1043-1049.Noneosinophilicasthma(n=11)WeekMeanFeNO,ppb0088PlaceboP=0.14Eosinophilicasthma(n=12)0088P=0.72MeanmethacholinePC20,mg/mLPlaceboMometasone400µg/d900102030405060708000Week88P=0.003PlaceboP=0.010088PlaceboMometasone400µg/dMometasone400µg/dMometasone400µg/d900102030405060708000.511.522.500.511.522.5FeNO协助判断对激素治疗的反应性*•FeNO的预测准确性显著高于传统方式FigurereprintedfromSmithetalwithpermissionoftheAmericanThoracicSociety.Copyright©2011AmericanThoracicSociety.*Steroidresponse(fluticasone500µg/dfor4weeks)definedasFEV1increaseof≥12%orincreaseinmeanmorningpeakflow(overprevious7days)of≥15%.†PositivebronchodilatorresponsedefinedasFEV1increaseof≥12%frombaseline15minutesafteralbuterolinhalation.Smithetal.AmJRespirCritCareMed.2005;172(4):453-459.FeNOFEV1bronchodilatorresponse†Sensitivity00.250.500.751.001.000.750.500.250N=52patientswithundiagnosedrespiratorysymptoms1-SpecificityFeNO易于早期发现ICS的依从性差•MeanFeNOlevelsweresignificantlyreducedinpatientswithgoodICSadherence*•FEV1levelswerenotsubstantiallydifferentamongadherencegroupsSD,standarddeviation.*Adherencedeterminedbycalculatingnumberofdosestakenperday/dosesprescribedx100.Good,moderate,andpooradherencedefinedas75%adherence,50%to75%adherence,or50%adherencetoprescribedmedication,respectively.Delgado-Corcoranetal.PediatrCritCareMed.2004;5(1):48-52.1P=0.001P=0.0130 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 FEV , % predicted FeNO, ppb Meanvalue±SDGood adherence (n=21) Moderate adherence (n=9) Poor adherence (n=11) No steroids (n=12) FeNO较比其它指标能更快反应ICS的有效性•CourtesyofProf.J.deJongste,NLFeNOFEV1“FeNO显示在预测激素的反应性的一致性优于肺量测定，舒张试验，峰流速变化以及气道激发试验•Dweiketal.AmJRespirCritCareMed.2011;184(5):602-615.FeNO值具有很高的阴性排除价值TaylorJBreathRes2012低FeNO值的患者，对激素治疗有反应的可能性低2011年ATS:FeNO临床指南在慢性气道炎症疾病中，使用FeNO检测•鉴别气道炎症类型（嗜酸粒细胞性气道炎症诊断中使用FeNO）•确定该个体对皮质类固醇治疗产生反应的可能性(可能因气道炎症而出现慢性呼吸道症状的个体中使用FeNO检测确定其对皮质类胆固醇治疗反应的可能性）低FeNO水平中度/增加的FeNO水平*高FeNO水平成人25ppb儿童20ppb成人25-50ppb儿童20-35ppb成人50ppb儿童35ppb不太可能是嗜酸性细胞炎症极可能是嗜酸性细胞炎症对ICS治疗反应性不太可能对ICS治疗反应性很有可能2011美国胸科学会（ATS）FeNO指南*Increasingdefinedas40%increasefrompreviousstableFeNOlevel.†Chroniccoughand/orwheezeand/orshortnessofbreathfor6weeks.‡Forexample,rhinosinusitis,bronchiectasis,primaryciliarydyskinesia,anxiety-hyperventilation,cardiacdisease,GERD,orvocalcorddysfunction.Dweiketal.AmJRespirCritCareMed.2011;184(5):602-615.3,SmithAD,CowanJO,FilsellS,etal.Diagnosingasthma.Comparisonsbetweenexhalednitricoxidemeasurementsandconventionaltests.AmjRespirCritCareMed2004;169:473-84,SmithAD,CowanJO,BrassettKP,etal.Exhalednitricoxide.Apredictorofsteroidresponse.AmJRespirCritCareMed2005;172:453e9NPV92%₃PPV82%₄47“Normal”CutpointforsteroidresponsivenessppbFigureingreen=optimumcutpoint160200NosteroidresponsivenessNPVs85-95%SteroidresponsivenessPPVs75-85%Olinetal.,Chest,2006Smithetal.,AJRCCM,2005Pijnenburgetal.,Thorax,2005FeNO值47ppb的病人对激素的治疗反应性高IncreasedFENOpredictssteroidresponsivenessinpatientswithnon-specificrespiratorysymptoms-1012345PC20AMP(doublingdoseshift)-3-2-1012Compositesymptomscore-50510152025FEV1(percentchange)BaselineFENO(ppb)1515-47471515-4747-50510152025Peakflow(percentchange)Smithetal.AJRCCM,2005FeNO47病人ICS治疗后症状、肺功能及AHR均显著改善N=52已经使用ICS治疗的病人，如果还没有得到控制，增加ICS剂量对患者是否获益?FeNO仍然可以预测增加ICS剂量对患者是否获益第一次随访对未控制的患者:增加fluticasone到1000µg/天治疗增加salmeterol治疗第二次随访(一个月后)对未控制的患者:开始口服激素治疗30mg/天第三次随访(二个月后)研究结束未控制患者数(ACT20)得到控制的患者数(ACT≥20)第一次随访1020第二次随访6537第三次随访4937+16=53PerezdeLlanoetal.,ERJ,2010FeNO测定已经使用ICS治疗的病人BaselineFeNO(cutpoint,ppb)Sensitivity(%)Specificity(%)PPV(%)NPV(%)2090817892259085829230889188913578918684407094908145689490795043948568PerezdeLlanoetal.,ERJ,2010经过ICS治疗的哮喘患者FeNO30ppb，即使继续增加口服激素治疗，其临床获益可能性低临床控制好的病人，是否还能从加大激素治疗中获益？哮喘管理目标：达到并维持哮喘控制Fractionalexhalednitricoxideandforcedexpiratoryflowbetween25%and75%ofvitalcapacityinchildrenwithcontrolledasthma.JY.Yoon,etal.KoreanJPediatr.2012;55(9):330-3366周后观察结果结果：小气道功能改善,FeNO进一步下降小结-FeNO值低对于初诊哮喘病人：排除嗜酸性气道炎症，提示患者从ICS治疗中获益可能性低经过ICS治疗的哮喘病人：如果FeNO值低，病人从增加激素剂量的治疗中获益可能性低-FeNO值高对于初诊哮喘病人：极可能是嗜酸性气道炎症，提示患者从ICS治疗中获益可能性大经过ICS治疗的哮喘病人：如果病人依然处于高水平，提示患者继续增加激素剂量的治疗中获益可能性大二、FeNO在慢性咳嗽中的诊断价值26慢性咳嗽各种症状和病因重叠使诊断困难CEGAB慢性咳嗽的常规诊断措施•病史(症状特点，职业，用药与治疗经过，环境等)•体检(包括五官科等)•胸片/鼻窦片•肺功能(通气，激发，扩张，弥散等)•诱导痰•支气管镜•食道pH值监测•特殊检查(咳嗽敏感试验等)病因学诊断流程慢性咳嗽常见病因EurRespirJ2004;24:481-492痰中嗜酸粒细胞(%)CVA/EB患者嗜酸粒细胞水平高于正常人群BirringSSetal.AmJReapirCritCareMed,2004;169:15-190.34.20.300.40.81.21.62.02.42.83.23.