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色素障碍性皮肤病皮肤的颜色•皮肤的颜色主要由四种生物色素组成：黑素melanin(黑褐色)氧合血红蛋白oxidizedhemoglobin(红色)还原血红蛋白reducedhemoglobin(兰色)胡罗卜素carotin(黄色)皮肤色泽深浅由于不同种族和遗传基因的不同而有很大的差别，不同部位的皮肤厚薄不同(主要是角层、颗粒层厚度)也对色泽有影响。•影响皮肤色泽最主要的因素是黑素含量。皮肤的黑素细胞•黑素细胞来源于胚胎神经嵴中的前体细胞precursorcell，在胚胎发育过程中逐渐分化成熟，并向表皮移行，成为黑素细胞melanocyte。这过程在出生前即巳完成•黑素母细胞melanoblast------前黑素细胞premelanocyte------黑素细胞melanocyte黑素的合成在黑素细胞的黑素体内，酪氨酸tyrosine经过酪氨酸酶tyrosinase的催化作用，最后氧化成黑素。黑素分为优(真)黑素、脱(褐)黑素两种，具体合成途径如下：•优黑素eumelanin酪氨酸酶酪氨酸酶酪氨酸---------3,4二羟苯丙氨酸(DOPA)----------DOPA醌加氧去H(邻醌苯丙氨酸)无色多巴色素leucodopachrome-----红色多巴色素dopachrome(5,6羟吲哚二羧酸)(5,6醌吲哚二羧酸)聚合---------------5,6二羟吲哚-------5,6醌吲哚--------黑素色素dopachrome转化因子黄色多个melanochrome加蛋白质----------黑素蛋白(棕黑色)•色素性皮肤病的分类•按临床表现可分为两大类：一、色素减退性皮肤病，常见有白癜风vitiligo、老年性白斑senileleukoderma等。二、色素增加性皮肤病，常见有黄褐斑chloasma、雀斑freckles、黑变病melanosis等。白癜风vitiligo白癜风为一种常见的病因尚不清楚的后天性色素脱失性皮肤病，发病率约为1%，肤色深的人群比肤色浅的发病率高。本病主要影响美容，给患者精神上带来巨大的压力。目前尚无特效的根治方法。病因本病确切的发病原因还不十分清楚有以下几种学说：一．自身免疫学说1．白癜风患者发生其他自身免疫病以及其他自身免疫病病人发生白癜风较一般人明显增高.2．患者血清中可测到多种自身抗体，以及抗黑素细胞抗体，阳性率达50－93％，且与病情严重度相关。3．恶性黑素瘤患者白癜风发生率明显高于正常人，国外有一组450例黑素瘤病人，29例(6.4%)有白癜风。4．白癜风病人存在着细胞免疫及体液免疫异常，如T细胞亚群的变化,可溶性白介素－2受体以及一些细胞因子的变化。5本病病程迁延慢性，符合一般自身免疫病规律。6本病不仅影响皮肤黑素细胞，也影响眼、耳等处色素细胞.7部分病人同形反应阳性。8病理变化进行期白斑边缘有单核细胞聚集，符合迟发型超敏反应。白斑边缘部表皮郎格罕细胞数目增多。9皮质类固醇激素及免疫抑制剂治疗有效。二、黑素细胞自身破坏学说在黑素合成过程中，其中间产物如多巴·多巴醌·多巴色素·5－6二羟吲哚等，都是属于单酚或多酚类化合物，酚类物质的积聚或产生过多都对黑素细胞有选择性细胞毒性，能损伤黑素细胞。三、神经化学因子学说神经末梢释放的化学介质如去甲基肾上腺素·乙酰胆硷或其他物质可能对黑素细胞有损害作用。四、黑素细胞生长因子缺乏学说近年研究发现，角朊细胞能分泌多种细胞因子，对黑素细胞生长起重要作用，如碱性成纤维细胞生长因子(BFGF)·内皮素－1(ET-1)·神经生长因子(NGF)·前列腺素E-2(PGE-2)等。有推测白癜风的发病可能和黑素细胞生长因子缺乏有关。五、遗传因素遗传因素的本病的发生起着一定的作用。据国内外报道3－40％患者有阳性家族史。临床表现1白癜风可发生于任何年龄、任何部位，表现为大小不一、形状不定、常对称分布、一般无自觉症状的色素脱失斑，。2进展期病人可有同形反应阳性。3病情反复迁延，有时可自行好转或消退，有的病人可长期限局在某些部位，部分病人有明显季节性加重，一般春末夏初病情发展迅速，冬季缓慢。临床分型寻常型限局(白斑局限于某一部位)散发(散在多发性白斑，多对称分布，总面积不超过体表面积50%)泛发(白斑泛发全身，累及体表面积50%以上)肢端(白斑主要分布于肢端、面部)节段型根据病情活动与否可分为两期：•进展期，皮损仍在不断发展扩大，同形反应可阳性。•稳定期，皮损不再扩大，同形反应一般为阴性。•诊断和鉴别诊断根据临床表现，后天性原因不明的色素脱失斑，逐渐发展扩大，一般诊断不难。但需要和炎症后色素减退、贫血痣naevusanaemicus、无色素痣achromicnaevus、特发性谪状色素减退idiopayhicguttatehypomelanosis等其他色素减退病鉴别：节段型白癜风同形反应泛发性白癜风治疗白癜风的治疗，目前仍比较困难。要争取早期治疗，要坚持较长时间，一个疗程至少3月，最好采用综合疗法。全身治疗•8-甲氧补骨酯素8-methoxypsoralen(8-MOP)：口服0.3-0.6mg/kg，或3-甲基补骨酯素trimethylpsoralen(TMP)，0.6-0.9mg/kg，口服1.5-2小时后照长波紫外线(UVA)或晒太阳(光化学疗法PUVA)。每周2-3次，连续治疗3月以上。•皮质类固醇激素：一般用强的松prednisone15-20mg/天，见效后再逐渐减量至仃药。一般只应用于泛发型进行期患者。•免疫制剂：如转移因子transferfactor、左旋咪唑levamisole、等也可作为辅助治疗。局部治疗•0.1%8-MOP溶液外用，也可结合照紫外线或日晒。•皮质类固醇激素外用：常用的制剂有：0.1%去炎松霜(或醑剂)triamcinolonecream、0.05%卤美他松(适确得)halometasone等。•0.05%氮芥酒精外用，有一定效果，但有时有局部刺激副作用。自体表皮移植autoepidermalgrafting一般用负压或液氮冷冻起疱法，在皮损和正常皮肤部位同时起疱，然后将正常皮肤疱顶移植于皮损部。适用于局限型、节段型的静止期病人。自体黑素细胞及异体黑素细胞移植也正在实验研究中。自体表皮移植术后中医治疗根据中医对本病的认识，采取辨证施治的原则，对本病采用调和气血、舒肝理气、活血祛风、扶正固本的治则：常用药物有何首乌、白蒺藜、茯苓、紫草、鸡血藤、当归、丹参、桃仁、红花、赤芍、苍术、补骨酯、旱莲草、黄芪等药物。并根据临床分型进行加减，常能取得较好效果。目前市场巳有一些成药，如白驳丸等，也可选用。中药外用如25-50%补骨酯酊，也有一定效果。黄褐斑chloasma，melasma黄褐斑是常发生于面部的对称性蝶形黄褐色斑片，女性多见，为常见的色素性皮肤病之一。病因比较复杂，和内分泌、系统疾病、紫外线照射有关。临床表现1多发生于中青年女性2皮损主要发生在面部，为棕褐色对称蝴蝶状色素沉着斑3皮损日晒后加重，夏天重、冬天轻，无何自觉症状。4病程不定，可持续数月或数年。黄褐斑病因及发病机理•病因尚未完全清楚，和下列因素有关：•内分泌：雌激素、孕激素、MSH均可使黑素合成增加，故在妊娠、口服避孕药时易发生黄褐斑。•药物：如苯妥英钠phenytoinsodium、冬眠灵chloropromazine等。•慢性病：如肝病、结核、女性生殖器疾病(慢性盆腔炎、附件炎等)、慢性酒精中毒、甲状腺疾病等。•化妆品：与其中某些成分如氧化亚油酸、枸橼酸、水杨酸盐、防腐剂、香料有关，劣质化妆品更易产生。•遗传：特别是男性病人关系更密切。•紫外线照射：亦为重要因素之一。诊断及鉴别诊断根据典型临床表现，即可诊断。需要和下列皮肤病鉴别：雀斑：发病早，有家族史，皮疹为斑点状，散在分布，不融合。颧部褐青色痣：皮疹分布于颧部，为散在境界清楚小斑片，不融合，病理检查真皮有痣细胞。黑变病：皮损为青灰色，可呈网状，耳前、颞部、额部好发，颈部、躯干部也可有皮疹，病理检查有基底液化、色素失禁、真皮部较多噬黑素细胞。治疗治疗主要局部用脱色剂一、尽可能找出病因，对症处理。二、防晒：避免阳光照射，可应用防晒剂、遮光剂，如5%二氧化钛霜、5%对氨基苯甲酸(PABA)霜等。三、脱色剂：酪氨酸酶活性抑制剂，2-5%氢醌hydroquinone、1-2%曲酸kojicacid、15-20%壬二酸azelaicacid。自由基清除剂，超氧化物歧化酶(SOD)。影响黑素代谢类药物，0.025-0.1%维A酸(retinoids)。四、全身治疗：维生素C、维生素E口服，有一定疗效。严重者可用大剂量维生素C(1-3g/天)静脉注射，疗效更好。五、中药亦可应用，采用滋阴补肾、调和气血、活血化瘀、养血活血消斑治则，常用六味地黄丸、消遥散、疏肝活血汤、桃红四物汤、苓桂术甘汤、知柏地黄汤等加减。黑变病melanosis黑变病是以发生在面部等暴露部位为主的青灰色或灰褐色色素沉着病，是一组病因复杂、发病机理尚不十分清楚、治疗亦较困难的色素代谢障碍性皮肤病。临床表现1多见于成年女性。2发病部位以暴露部位为主，呈网状或片状色素沉着3病情发展缓慢，开始可有轻度红斑，或稍有痒感，日晒后加重，也可有微细鳞屑，以后成为青灰、兰褐到黑褐色斑，境界不清，以毛囊为中心的点状色素沉着，呈网点状，可融合成片。网状损害主要见于面颈部，片状损害多见于躯干及四肢。病程呈慢性经过。4少数病人可有头晕、头痛、食欲不振、消瘦等全身症状。黑变病病因及发病机理•目前尚不清楚，可能是多因素共同作用结果。•内因：营养不良、维生素缺乏、内分泌变化、精神不安定、植物神经功能紊乱等。•外因：接触沥青、焦油等碳氢化合物，染料、油彩、劣质化妆品的应用，日晒引起光敏等。诊断和鉴别诊断•在以面部为主的外露部位发生青灰色网状色素沉着时要考虑本病，如果有接触沥青、焦油等历史就要更注意。临床上要注意和下列疾病鉴别：•Addison病：Addison病的色素沉着分布广泛，在乳晕、外阴等皮肤皱褶处以及粘膜、口周更明显，同时Addison病有肾上腺皮质功能低下的表现，如疲乏、无力、消瘦、食欲不振、低血压、低血糖、血Na、Cl降低、血K升高、尿中17-羟类固醇排出减少等。•皮肤异色症poikiloderma：皮肤异色症表现不但有色素沉着，还有明显的色素脱失斑、毛细血管扩张和萎缩等。治疗**尽可能找出病因，避免和纠正与发病有关的因素，如脱离接触碳氢化合物、仃止使用劣质化妆品、避免日晒、纠正内分泌紊乱等。**大剂量维生素C、E口服，或静脉注射大剂量维生素**外用脱色剂，同黄褐斑治疗。**中医采用温肾阳、补肾阴、养血活血治疗方法，常用方为：金匮肾气丸、左归饮、右归饮、桃红四物汤加减，有一定疗效，尤其对女子颜面黑变病效果较好。