95颅脑损伤护理查房

颅脑损伤护理查房外二科-刘娇相关知识1病史介绍2主要护理诊断及护理措施3护理体检4定义•西医：是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤，如交通、跌伤、各种锐器等对于头部的损伤。•中医：认为是损伤头部血络，以至血瘀不通，气血运行不畅所致。颅脑损伤分类：•轻度COMA〈0.5小时头痛无神经系统阳性体征•中度COMA〈12小时轻度阳性体征T,P,R,BP改变•重度：COMA〉12小时明显阳性体征T,P,R,BP明显改变•特重度：COMA〉12小时明显阳性体征T,P,R,BP明显改变，合并脑疝•特急型颅内血肿：：颅内急性出血〈3小时，合并脑疝颅盖骨折颅底骨折脑震荡脑挫裂伤颅内血肿头皮损伤颅脑损伤颅骨骨折脑损伤头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤病因与病理•颅内血肿是颅脑损伤中最常见、最严重、可逆性的继发病变，发生率约占闭合性颅脑损伤的10％和重型颅脑损伤的40％-50％。由于血肿直接压迫脑组织，引起局部脑功能障碍及颅内压增高，如不及时诊断处理，多因进行性颅内压增高，引起脑疝而危及生命。•硬脑膜下血肿约占外伤性颅内血肿的40％，多属急性或亚急性。急性和亚急性硬脑膜下血肿的出血来源主要是脑皮质血管，大多由对冲性脑挫裂伤所致，好发于额极、颞极及基底面；另一种较少见的血肿是由于大脑表面回流到静脉窦的桥静脉或静脉窦本身撕裂所致，范围较广。慢性硬膜下血肿的出血来源和发病机制尚不完全清楚。好发于老年人，多有轻微头部外伤史。部分病人无外伤，可能与营养不良，维生素C缺乏、硬脑膜出血性或血管性疾病等相关，此类血肿常有厚薄不一的包膜。硬膜下血肿因多数与脑挫裂伤和脑水肿同时存在，故表现为伤后持续昏迷或昏迷持续性加重，少有“中间清醒期”，较早出现颅内压增高和脑疝症状。急性或亚急性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿头昏、记忆力减退、精神失常等智力障碍和精神症状慢性颅内压增高症状偏瘫、失语、局限性癫痫等局灶症状病情进展慢，病程较长病情进展较快临床表现辅助检查及处理原则•CT检查：急性或亚急性硬膜下血肿CT示脑表面新月形高密度混杂密度或等密度影，多伴有脑挫裂伤和脑受压。慢性硬膜下血肿CT示脑表面新月形或半月形低密度或等密度影。•处理原则:•急性硬膜下血肿病情发展急重，往往需要手术清除血肿。血肿的大小，颅内压的高低、合并损伤的程度及患者的临床表现均是手术与否的指征。一般来说，CT表现为血肿厚度超过5mm，占位效应和中线移位明显的患者需急诊手术清除血肿。出血量较少，无进行性意识恶化，血肿厚度10mm，中线移位5mm的急性硬膜下血肿，可暂行非手术治疗。慢性硬膜下血肿若已经形成完整的包膜，可采用颅骨钻孔引流术姓名雷长全性别男年龄69岁中医诊断损伤晕厥气滞血瘀型西医诊断重型颅脑损伤急性额颞顶急性硬膜下血肿外伤性蛛网膜下腔出血枕骨骨折创伤性癫痫病史汇报•9.1119:11患者来时昏迷，GCS评分7分，E1M5V1.双侧瞳孔等大等圆，对光反应迟钝。头颅CT示左侧额颞顶急性硬膜下血肿。双肺呼吸音粗。T:35°P:87R:16BP:188/110mmHg予急诊麻醉科插管，接氧气低流量吸入。急诊在全麻下行颅内血肿清除术+去骨瓣减压术。•9.1123:35患者术后返回病房。神志处于麻醉状态，左侧瞳孔2mm，对光反应灵敏；右侧瞳孔3mm，对光反应迟钝，E1M2V插。保留气管插管接呼吸机辅助呼吸。保留硬膜外引流管一根，引流液呈血性。予力月西组液体限速泵入中。•9.128:30（术后第一天）患者神志昏迷，双侧瞳孔同前，E1M4V插。医嘱予停呼吸机辅助呼吸，接氧气低流量吸入。9:10患者烦躁较剧，医嘱予舒芬太尼组液体限速泵入。病史汇报•9.1310:30（术后第二天）医嘱予拔出硬膜外引流管及气管插管。予氧气低流量吸入。患者神志昏睡，左侧瞳孔1.5mm，对光反应灵敏。右侧瞳孔2.5mm，略不规则，对光反应灵敏。E1M5V2。•9.146:45（术后第三天）患者突发牙关紧闭，口唇发绀，面色晦暗，血氧饱和度下降至20%。急诊麻醉科紧急插管，医嘱予呼吸机辅助呼吸。予羟乙基淀粉500ml静脉快速滴入。左侧瞳孔1.5mm，对光反应灵敏。右侧瞳孔2.5mm，对光反应灵敏。E1M1V插。医嘱予停舒芬太尼及力月西组液体泵入。12:30患者烦躁不安遵医嘱予舒芬太尼及力月西组液体泵入。17:20予停呼吸机应用接氧气吸入。左侧瞳孔2mm，对光反应灵敏。右侧瞳孔2.5mm，对光反应灵敏。E1M4V插。•9.1618:10医嘱予拔出气管插管，予氧气低流量吸入。患者神志昏睡，双侧瞳孔同前，E2M4V3。•9.170:00患者意识模糊，双侧瞳孔同前，E3M5V4.10:20患者转入普通病房继续治疗。VID20180916124556.mp43638.437.737.438.437.937.637.237.237.13535.53636.53737.53838.59.119.129.139.149.159.169.179.189.199.2体温变化护理诊断1：意识障碍（9月11日）2：清理呼吸道低效（9月11日）3：皮肤完整性受损（9月11日）4：有坠床的风险（9月11日）5：有意外拔管的危险（9月11日）6：有引流异常的可能（9月11日）7：体温过高(9月12日)8：营养失调电解质紊乱(9月12日)9：生活自理能力缺陷(9月13日)10：有受伤的危险(9月14日)11：便秘（9月15日）12：潜在并发症：颅内压增高和脑疝护理诊断、护理措施及护理评价P1：意识障碍（9月11日）：与风阳痰火、蒙蔽清窍有关。I1:1.遵医嘱应用降颅压的药物，每日复方甘露醇150ml静滴q6h。2.严密观察病情，注意头痛、呕吐、神志瞳孔、生命体征的变化，并做好护理记录。保持病房安静，安全，避免各种刺激，病人取仰卧位，抬高床头30°，以利颅内静脉回流减轻脑水肿。患者烦躁不安，加床栏保护，予以适当约束。3.遵医嘱结合中西医结合治疗方法。予中药贴敷疗法，取穴太阳穴及印堂穴。予耳穴压丸治疗，取穴神门、皮质下、垂前、枕、额。通过刺激穴位，起到通经活络，促进脑部气血运行，镇静止痛，通络开窍之功效。4.保持呼吸道通畅，开放气道，及时清除口鼻分泌物和吸痰，防止舌根后坠、窒息、误吸或肺部感染。O1：患者神志好转，现意识模糊。（9月20日）护理诊断、护理措施及护理评价•P2：清理呼吸道低效（9月11日）：与脑损伤后意识障碍有关•I2:1.来时予积极开放气道，保留气管插管。保持适宜的室温和温湿度，避免呼吸道分泌物粘稠不易排出。•2.及时吸痰，清除口腔及咽部血块和分泌物。吸痰前后给予纯氧或提高氧浓度，监测Spo2变化。•3.翻身拍背q2h，加强气道湿化和雾化，震动排痰BID,气管插管做好口腔护理。•4.仔细观察病人呼吸状态，观察痰液的量，颜色气味及粘稠度。•O2患者气管插管已拔出，痰液现能及时咳出（9月20日）护理诊断、护理措施及护理评价P3：皮肤完整性受损（9月11日）:与病人全身多处擦伤、长期卧床有关I3:1.协助病人q2h翻身，建立翻身卡并进行床头交接班，避免拖、拉、拍等动作。避免臀部皮肤情况加重。2.观察骨骼突出部位的受压情况，骶尾部皮肤予减压贴保护性应用。肘部皮肤破损处伤口予泡沫敷料应用减少摩擦和感染的几率。3.生活护理，及时更换湿的床单和衣服，保持床铺平整清洁干燥，无渣屑，避免局部刺激患者4.患者右下肢静脉曲张，予适当抬高。静脉穿刺时避免穿刺曲张静脉。注意观察及保护曲张处静脉和皮肤。如遇异常，专科会诊处理。5.遵医嘱予静脉营养及肠内营养，增强免疫力。O3：患者擦伤部位皮肤较前好转。骶尾部皮肤红无破损（9月20日）护理诊断、护理措施及护理评价•P4：有坠床的风险（9月11日）：与患者烦躁不安、有精神症状有关。•I4：1.加床档防护，遵医嘱使用镇静剂,如舒芬太尼及力月西组液体泵入及氟哌啶醇肌肉注射等。•2.对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。•3.加强巡视，及时观察采取措施后的效果，直到病情稳定。•4.加强心理疏导和健康宣教。增强护患之间的信任感。积极配合治疗与护理。•5.准确、及时书写护理记录，认真交班。•O4：患者未发生坠床意外（9月20日）护理诊断、护理措施及护理评价P5:有意外拔管的危险（9月11日）与患者意识障碍、烦燥不安有关I5：1.正确规范固定气管插管、硬膜外引流管、胃管、尿管等各类导管。每日检查并及时更换，固定用胶布或固定带，做好二次固定。2.每班护士交接班时注意检查气管插管深度、气囊压力及各导管的固定状况。3.患者烦躁不安时，应加强关注，做好约束。同时注意保护约束部位的皮肤，保持肢体功能位。4.遵医嘱适量使用镇静剂。予舒芬太尼及力月西组液体泵入，氟哌啶醇肌肉注射BID.严密观察药物疗效及不良反应。O5患者未反生意外拔管事件（9月20日）护理诊断、护理措施及护理评价P6：有引流异常的可能（9月11日）:与病人颅内出血，保留引流管有关。I6:1.妥善固定引流管，术后病人取平卧位以便充分引流，病人较烦躁，注意适当约束，以防意外拔管。2.注意引流量，如出血量多，注意观察神经系统症状和体征（如神志、瞳孔等），及时汇报医生，必要时更换引流袋。3.保持引流通畅，引流管不可受压，扭曲，折叠，适当限制病人头部活动范围，活动及翻身时避免牵拉引流管。4.观察并记录引流液的颜色，硬膜外引流管引流的颜色应呈血性的。术后2日左右行CT检查，证实血肿消失后拔管。O6：患者行CT检查示血肿消失，拔除引流管。（9月13日）护理诊断、护理措施及护理评价P7：体温过高(9月12日)—与术后外科吸收热有关I7：1.积极物理降温.如酒精擦浴、冰袋应用；2.定期监测血气及电解质，注意补充营养及水分防止电解质紊乱；3.物理降温后半小时复测体温，做好口腔护理和皮肤护理，如出汗过多，及时擦干，更换床单，保持床单位整洁、干燥，注意保暖；4.监测患者体温q4h，同时观察患者面色、脉搏、呼吸和血压。O7:患者现体温正常(9月20日)护理诊断、护理措施及护理评价P8:营养失调电解质紊乱(9月12日)—与脾胃虚弱、意识障碍不能进食高代谢有关I8：1.早期遵医嘱静脉营养支持.保证每日输液量2.尽早遵医嘱予肠内营养，促进胃肠蠕动，正确鼻饲流质饮食，鼻饲营养液时抬高床头45°3.评估患者营养状况，定期检查电解质，随时对鼻饲饮食作出调整4.取穴中脘予中药贴敷，以调和气血健脾和胃。鼻饲益气补血食物，如山药粥红枣汤O8:患者目前营养状况一般(9月20日)护理诊断、护理措施及护理评价P9:生活自理能力缺陷(9月13日)—与神志状态有关I9:1.做好患者日常生活护理，口腔护理及会阴擦洗每天两次.2.保持床单位的清洁干燥，大小便后及时清洁肛周及会阴部，随时更换垫单及污染衣被。保持“三短七洁”3.及时清除呼吸道及口腔分泌物，保持呼吸道通畅4.予每两小时翻身拍背一次5.可配合针灸、推拿、按摩等治疗O9:患者现意识模糊,无生活自理能力(9月20日)P10:有受伤的危险(9月14日)—与外伤性癫痫发作时不受控制的强直痉挛有关。I10:1.密切观察病情变化。脑外伤性癫痫常有自觉先兆症状，大发作前数秒钟内患者出现幻觉、错觉、自动症或局部肌肉阵挛抽动症状。癫痫大发作时，呼吸机肌痉挛，血氧含量下降，脑细胞缺氧加重，脑组织水肿引起颅压增高。因此要做到早期发现、及时处理，以减少并发症，有效控制癫痫发作。2.防摔伤、擦伤或碰伤。有先兆时立即将患者平卧。保护抽动的关节和肢体，切勿强行按压。3.开放气道时,防颈椎压缩性骨折和下颌关节脱臼,应一手托住患者后枕，另一手扶托下颌。4.防舌咬伤，将缠纱布的压舌板或者牙垫在抽搐前或者强直期张口时至于上下臼齿之间，切勿强行放入。5.保持床栏一直竖起，防突然发作时坠床。6.遵医嘱用药，从速控制发作。保持呼吸道通畅，给氧和迅速建立静脉通道是抢救癫痫成功的关键。7.发作后或恢复期有专人陪伴。O10:患者未发生受伤事件(9月20日)P11:便秘(9月14日)—与患者意识障碍、长期卧床有关。I11:1.多喂水，遵医嘱足量补液。2.多食富含纤维食物：如新