生命伦理学-上海中医药大学

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1生命伦理学欢迎各位同学!2医学伦理学基本原则行善原则(善待生命、善待患者、善待社会)尊重原则(知情同意、自主性、保密、隐私)医疗公平原则不伤害原则3案例:一位妇女度完假回家,被一男子杀害。这位男子曾向他的精神病医生坦白他想杀她。这位精神病医生考虑到医生对病人负有保密义务,没有向他或其家庭报告。医生设法将病人送进精神病医院,但没有成功。该妇女被该男子杀害。问题:医生有保护第三者的义务吗?如果该医生设法告诉该女子,是否违背为病人保密的义务?但坚持为病人保密,就会制该妇女于死地,医生该怎么办:为病人保密、告知妇女、报告警察?4伦理分析:在医患关系中病人的病情以及与此相关的个人信息应属于保密范围。但当保密义务与其他义务发生冲突时,若后一义务更为重要则有时保密义务要让位给其他义务,尤其是不伤害他人的义务。1、当为病人保密会给病人带来不利或伤害。2、当为病人保密会给他人带来不利或伤害。3、当为病人保密会给社会带来不利或伤害。5案例:一组研究在中国某山区农村收集DNA样本研究疾病与基因的关系。在征求知情同意的过程中,样本提供者同意通过采血获取DNA样本,后来由于某种原因改为采集尿样获取DNA,但没有再向样本提供者获得知情同意。过几年后,对此项目进行检查时,有一样本提供者否认曾获知此事,经查阅档案,该样本提供者确实在知情同意书上签了字。后找他核对时,他表示他已忘记此事。6问题:在人群中进行流行病学检查或人体研究,知情同意是必须进行的吗?如果像上面案例提示的那样,仅仅改变取样方式,也必须重新获得知情同意吗?后续检查发现,样本提供者先是否认、后又表示忘记,是否说明该研究中研究人员知情同意工作有问题?如果有问题是什么问题?7伦理分析:知情同意是绝对必要的。(可以促进个人的自主性,保护病人和受试者,避免欺骗和强迫,鼓励医务人员自律,可以促进做出合乎理性的决策。)知情同意的四个必要条件:信息告知(知情要素)、信息理解(知情要素)、自由同意(同意要素)、同意能力(同意要素)。8生命伦理学(bioethics)一、生命伦理学的诞生(20世纪60-70年代)二、生命伦理学的定义:运用伦理学的理论和方法,在跨学科、跨文化的情境中,对生命科学(研究生命体和生命过程)和医疗保健(对人类疾病的治疗和预防及对健康的维护和促进)的伦理学方面,包括决定、行动、政策、法律,进行系统研究。是一门边缘学科、交叉学科。9第十章人体实验和器官移植道德人体实验(humansubjectsexperimentation)是以人为受试对象,用科学的方法,有控制地对受试者进行观察和研究的医学行为过程。人体实验的意义:是医学存在和发展的必要条件,是医学研究成果从动物实验到临床应用的唯一中介。有效的医学必须进行人体试验,人体实验是现代生物医学研究的中心支柱。10人体试验的分类以人体试验的手段和性质为依据:有目的人体试验、自然实验以人体试验的对象为依据:健康人人体试验、病人人体试验以人体试验受试者的医院为依据:自愿人体试验、非自愿人体试验案例分析11人体试验的道德价值人体试验受关注的原因1、难以忘怀的历史教训2、医疗效果的不确定性3、医学研究的需要人体试验的道德矛盾1、主动和被动的矛盾2、利与弊的矛盾3、科学利益与守试者利益的矛盾4、医学伦理与社会伦理的矛盾人体试验的道德评价12案例研究:731部队731部队是二战期间日本军队的一个秘密军事机构。它名义上是水处理厂,实际是利用人体试验进行细菌战及其它研究的罪恶组织。它的总部位于中国东北哈尔滨附近的平房。当时,该地区是伪满洲国的管辖地。731部队的负责人是日本军医和细菌专家石井四郎,总部下设8个部门(如研究部和实验部等),共有3,000多名工作人员(其中1,600人为研究人员)。它开展子弹创伤、烧伤等各种人体实验。在日本军队于1945年战败投降以前,平房地区那个被当地人称为“木头工厂”的地方整天戒备森严。13在那里,日本人利用从附近抓来的村民和船上运来的战犯进行活体实验,以检测炭疽、伤寒、霍乱、痢疾、氢氰酸、丙酮氰和氰化钾等致命的细菌和化学品。一旦受试对象,或称“材料”失去了他们的利用价值并且死亡,尸体当即被焚毁或投入万人坑。下面是731部队所进行的大量人体实验的几个例子。瘟疫实验:该实验的目的主要是防止日本军人患上瘟疫;与此同时,日本军队还在中国5次散布瘟疫。每次有意散布完瘟疫后,日本人会在该地区附近设立一家貌似诊所的机构。当那些染上瘟疫的中国人前去寻求“治疗“时,日本军队的研究人员便会进行活体解剖,以观察病菌对人体器官的影响。压力实验:被关进731部队压力室的受试者受尽痛苦。他们的眼膜会破裂、眼珠会被挖出来,脸上鲜血直流。这一实验极具残酷性,它是为日本空军而进行的脱水实验:在这一实验中,男人、女人和孩子在热风扇下流汗、脱水,最后被活活风干成木乃伊。至死亡时,他们的体重仅为正常值的五分之一。还有一些人被电死或沸水煮死。14冷冻实验:由于预见和苏联的战争不可避免,日本人希望为寒冷气候条件做准备。他们急于了解冷冻对人的影响,并希望找到治疗办法。他们把战犯拉到零度以下的室外,赤身露体地绑起来,用棍子不停地猛击其四肢,以观察手脚何时才彻底冻起来。这些受试者也遭遇同样的命运:尸体腐烂、缺胳膊少腿。究竟有多少人死于731部队罪恶的研究,迄今无确切的数字。在平房,那些被称为“木头”的受害者被用1至1,500的号码标记。当1,500名“木头”被“使用”完后,又一个1,500将会开始。据估计,在1940-1945年其间,至少有3,000至12,000人死于该细菌战计划。15问题:731部队进行人体实验违背了什么伦理原则?从731部队暴行中可吸取什么教训?16人体实验的伦理原则医学目的的原则(最高宗旨、基本原则)知情同意的原则(重要标准)维护受试者利益的原则(前提)实验对照的原则(对照法和双盲法)17人体研究的伦理原则《纽伦堡法典》(1947年)“尊重人”的原则、“行善”原则、“公平”原则《赫尔辛基宣言》(1964年)(2000年版)必须保护受试者准则、必须符合医学目的准则、必须经由受试者知情同意准则、必须接受伦理审查准则。18案例20世纪60年代在欧美发放试验药物“反应停”(Thalidomide),由于没有做相应的动物致畸实验而直接让人服用,导致许多孕妇在怀孕早期服用该药后产出严重畸形的婴儿,这些婴儿状似海豹,长着鳍状肢。19案例2001年,在美国霍普金斯大学一项药物人体实验中,一位参与实验的女青年志愿者,在吸入一种叫六甲铵(hexa-methonium)的试验药物后几个星期,便因肺衰竭、双肾功能严重受损而死亡。调查发现,研究者使用的试验药物尚未被食品与药检局(FDA)批准用于人体,只是被贴上标签或仅限在实验室中试验。20器官移植的伦理问题什么是器官移植(organtransplantation)?器官移植指摘除一个身体上的器官移植到同一体(同体移植),或同种另一体(同种异体移植)、或不同种个体(异体移植)的相同部位(常位)或不同部位(异位)。至今用于己于人器官移植的人类器官有:肾脏、心脏、肺脏、肝脏、胰脏、角膜、骨髓、脾、胰岛、肾上腺、胸腺、睾丸……21器官移植的历史20世纪50年代初,休姆在美国做了一系列人的肾移植手术。1967年12月3日,巴纳德进行了第一例心脏移植手术。我国1974年,成功进行了第一例肾脏移植。1978年进行了肝移植、心脏移植。22器官移植的发展1954年,美国的墨雷(休姆)首次成功地施行了同卵双生姐妹间的肾移植,开创了人类器官移植的新时代。1963年,美国的斯塔泽尔移植肝脏取得成功。现6年存活率70%,到20世纪90年代,肝脏移植超过14000例。1963年,美国的哈尔进行首例肺移植,到1995年,已达3809例。单肺移植2年存活率60%,双肺移植2年存活率70%。1966年,首例胰腺移植成功。现已移植超过6000例,威斯康星大学曾宣布一年存活率达90%。1971年,托马斯率先成功进行骨髓移植。1987年,美国首先成功地同时移植心、胰两个器官。23我国的器官移植我国已有28个省、市开展器官移植手术。已经建立角膜库、骨髓库每年做肾移植约2000例,角膜移植约1000例。1998年全国做肾移植3494例,累计2.53万例。最长存活时间22年。全国等待做肾移植病人30余万,角膜移植病人400万。每年新发白血病例3万。1998年上海二医大自愿报名参加骨髓库有500人。24管德林先生是我国器官移植的权威。1998年,他在澳大利亚亲身经历了一个真实的故事。一位只有26岁的姑娘,因为车祸导致脑死亡,靠插管维持呼吸和心跳。血压正常,心跳正常。死者亲属告诉医生愿意将器官捐献。管先生回忆说:“当时我们取了她的心脏、肺、肝、两个肾脏、胰腺,一共七个脏器。第二天就给六个病人实施移植手术,第三天、第四天,六个濒死的人都活了。一个姑娘的脏器救活了六个人。我后来又去看那个姑娘,她躺在病床上,在灯光的照射下,脸上泛着光,似乎还在微笑。”一个真实的故事25肾移植我国约有100万尿毒症患者,每年新增12万人,每年约有50万患者需要肾移植,而每年全国可供移植的肾源仅有4000个,他(她)们中的多数人,或过早地离开了人世,或依然只能依靠透析来维持生命,在苦苦的等待期间,每月的治疗费用高达7000-8000元。2624岁的张玥琨,是个胖胖的北京小姑娘,脸上细细的化了妆,手腕上还有一只绛色手链,如果不是11岁那年生了一场要命的尿毒症,不得不依靠透析来维持生存,她仍是个不知忧愁,清清秀秀的女孩子,现在,她比同龄人多了一份稳重和豁达,因为99年3月她接受了母亲的左肾移植手术,终于摆脱了死亡的阴影,特别是母亲王利民笑得发自内心“我的宝贝终于有救了”。张玥琨6年的透析共花去50万多元,给家庭和社会带来了沉重的经济负担。母亲王利民为了挽救女儿的生命,摆脱透析给家庭带来的沉重经济负担,毅然决然地将自己的一只肾脏捐给了女儿。张玥琨也再不用饱受透析之苦了,重新过起了正常的生活。27281984年,美国医生将一颗狒狒的心脏移植到了一个出生两周的女婴体内。2930角膜移植我国患角膜病的500万人中,有400万可经角膜移植重见光明,但每年只有700个角膜供体;角膜数量远远不能满足实际的需要。这和发达国家相距甚远。美国全国共有98个眼库,每年可做4万个角膜移植。31骨髓移植我国每年有33000多名白血病患者挣扎在死亡线上,对于他们中的大多数,骨髓移植是有效的治疗方法,而其前提是在骨髓库中找到相匹配的血液配型,而我国目前唯一的中华骨髓库所能提供的却太少。截止2003年11月份,中华骨髓库有8万份。32胰移植33器官移植的伦理学问题器官来源:活体器官、尸体器官、胎儿器官、异种器官、人工器官。获取器官的方式:捐献、器官商品化、推定同意(给、取、换、售)受体的选择:采用最多的是医学标准、社会学标准、经济标准。伦理原则:恢复患者健康第一;发展科学研究,推动医学发展第二。34器官捐献的方式“推测同意”是指除非患者特意申请死后不捐献器官,一般患者在被诊断为脑死亡后就自然成为供体,如日本、俄罗斯、匈牙利、奥地利、芬兰等国;“指定同意”是一种志愿捐献器官体系,已经表达捐献意愿的患者,亲属在其死亡时允许捐献器官,如丹麦、德国、英国;“请求捐献”,即负责器官捐献的医生有责任向患者家属表示器官捐献的请求,如美国和加拿大。35脑死亡所谓脑死亡是指包括脑干功能在内的所有脑功能不可逆性停止的人。医学科学判断,患者如果已经脑死亡,即使靠人工设备仍能暂时维持心跳和呼吸,最终也必定会死亡,并无再抢救的意义。脑死亡的捐献器官的质量通常较高,移植效果好,而采用通常死亡概念(呼吸,心跳停止)死者的捐献器官则质量较差,有的已经不能使用了。36卫生部公布脑死亡判定标准第三稿一、先决条件1昏迷原因明确;2排除各种原因的可逆性昏迷。二、临床判定1深昏迷;2脑干反射全部消失;3无自主呼吸

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