生命伦理学的基本原则

第三讲生命伦理学的基本原则丑闻与TheNationalCommissionfortheProtectionofHumanSubjectsofBiomedicalandBehavioralResearch的成立《贝尔蒙报告》（BelmontReport）《纽伦堡法典》（theNurembergCode）与基本原则《赫尔辛基宣言》（DeclarationofHelsinki）与基本原则《生命医学伦理学的原理》（PrincipleofBiomedicalEthics）TomL.Beauchamp,JamesF.Childress《纽伦堡法典》•(1)人体实验要得到受试者的自愿同意是绝对必须的。•(2)实验应产生对社会有益的结果•(3)实验应避免所有不必要的肉体和精神的痛苦与伤害，实验的风险性不能超过实验目的的人道主义意义。•(4)受试者较脆弱，应该给予比普通人群更多的保护。《赫尔辛基宣言》•维护病人利益•知情同意•科学性•医学目的性•伦理审查•公平合理《贝尔蒙报告》•.基本道德原则•1.尊重个人•2.善行•3.平等公正•应用•1.知情同意•2.对风险及益处的评估•3.人体实验对象的选择PrincipleofBiomedicalEthics•RespectforAutonomy•Non-maleficence•Beneficence•Justice基本原则•尊重原则（respect）•不伤害原则(non-maleficence)•有利原则（beneficence）•公正原则(justice)第一节尊重原则•尊重就是把对方放到很高、很重要的位置。尊重，是指尊重人格尊严和权利。•尊重的中、西方文化比较我们为什么要尊重人？•“人”是世界上唯一有理性、有情感、有建立和维系社会关系的能力、有目的性、有价值、有信念的实体。人是世界上最宝贵的我们为什么要尊重人？•“天地之性，人为贵。”（《孝经·圣治章》）•“天覆地载，万物悉备，莫贵于人。”（《黄帝内经·素问》）•“人命至重，有贵千金，一方济之，德逾于此。”（《备急千金要方》）•“天赋人权”（jusnafural格老秀斯、斯宾诺莎，霍布斯、洛克，伏尔泰、狄德罗、卢梭...）尊重人格•首先，人具有独立的不可侵犯的地位和身分，应该尊重其作为人的尊严，尊重其人格。•“一个有价值的东西能够被其他东西所代替，这是等价；与此相反，超越于一切价值之上，没有等价物可代替，才是尊严。”(ImmanuelKant)尊重权利•在当今文明社会，每一个人都被赋予了很多权利，这是生活在今天这个世界、一个国家的公众理应获得的。•“人权”•“病人的权利”•“受试者的权利”一、知情同意（Informedconsent）•信息的告知：告知哪些信息，如何告知。•信息的理解：如何帮助使受试者理解信息。•同意的能力。•自由的同意：不受威胁利诱。同意但不签字怎么办？中华人民共和国执业医师法•第二十六条医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。•医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。医疗机构管理条例•第三十三条医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。医疗事故处理条例•第十一条在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。《涉及人的生物医学研究伦理审查办法（试行）》•公认的生命伦理原则之一尊重原则（其中包括尊重自主权、知情同意权、保密和保护隐私等）；•“尊重和保障受试者自主决定同意或者不同意受试的权利，严格履行知情同意程序，不得使用欺骗、利诱、胁迫等不正当手段使受试者同意受试，允许受试者在任何阶段退出受试”二、自主性（Autonomy）•自主性是一个人按照她/他自己选择的计划决定她/他的行动方针的一种理性能力。自主的人是不仅思考和选择这些计划并且能够根据这些考虑采取行动的人。几个问题•1、自主能力的确定（年龄与智力状况）•一个人的自主性受内在和外在的限制。失去理性的行动不是自主的行动。未成年人、精神病患者、吸毒者和囚犯的自主性受现或缺乏。•2、自主权的转移•个人的和家庭的自主性。家庭和社区参与个人决定。•3、自主权的限制：（Paternalism）三、隐私（privacy）和保密•个人的秘密和隐私均与自我意识和个性密切相关，保密和尊重隐私均出于尊重和避免伤害。认为随着高科技发展应逐步放弃个人隐私是错误而危险的观点。•专业人员有意或者在言谈中无意泄漏秘密是否是对隐私权的侵犯！•9月2日上午，女青年李雯（化名）在其男朋友黄强（化名）的陪同下到市人民医院做无痛人工流产手术。手术过程中，一件意外的事情发生了，医院安排八九名某医学院的实习生来观摩手术。这些实习生进出手术室时，在门口等待的黄强曾试图阻拦，但医生告诉他安排实习生来观摩事先已征得了李雯的同意。但是，当天下午李雯告诉黄强，自己因被全身麻醉，始终处于昏迷状态，根本不知道观摩的事。判决结果•手术是成功了•但李雯却陷于极度痛苦之中，认为医院侵犯了自己的隐私权，最后一纸诉状将市人民医院告到市南法院，要求医院赔礼道歉，并赔偿自己各项损失2万元。保密中的伦理难题•保密过程中的被保密者的利益与其他人或社会利益发生冲突•婚前查体的必要性•艾滋病防治过程中难题案例讨论•一位男性青年被检查才出HIV抗体阳性，但他要求医生不要将此信息告诉给他的女友，因为他要与他的女友结婚，而他承诺一定通过有关手段，避免将HIV病毒传播给他的女友。•如果听从病人的意见，她的女友就可能感染爱滋病病毒，伤害这位女性；如果将此结果告知他的女友，病人违背保密原则。尊重的意义•社会进步的体现•国际化趋势•在化解难题中具有至上性第二节有利原则•要求对服务对象实施有利的医学行为。•“有利”是指一种义务，即帮助他人促进他们重要的和合法的利益。•确有助益原则：解除病人疾苦（医护）或有益他人/社会（人体研究）。由医学科学研究与临床的道德本性所决定•医乃仁术•医疗卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业•生物医学科学是促进人类健康幸福的事业•医学科学研究与临床的道德本性决定着决定“有利原则”是善待病人或研究对象的重要原则。历史上的“有利”•“有利于病人”是医学界的古老传统“我决尽我之所能与判断为病人利益着想而救助之，永不存一切邪恶之念。（《希波克拉底誓言》）•医生对病人“一心扑救，无作功夫行迹之心。”（《备急千金要方·大医精诚》）•“医生不是为了自己，而是为了别人，这是职业的性质决定的。”（《胡佛兰德医德十二箴》）当今时代的有利原则•1、“对病人/受试者本人有利”•2、“对病人/受试者本人有利”•3、“对病人/受试者相关者有利•4、“对社会公益有利”有利原则的复杂性•1、什么是“对病人/受试者本人有利”？延长寿命、减轻消除痛苦、最大限度降低费用等•2、“对病人/受试者本人有利”与“对相关者有利”发生矛盾怎么办？•3、对病人/受试者有利”与“对社会公益有利”发生矛盾怎么办？•4、受试者利益与研究利益发生冲突怎么办？有利原则与尊重原则冲突•例一：侏儒夫妇的生育自主权的尊重？•例二：同性恋的生育弱智儿的请求•有利原则/后果论与尊重原则/义务论的关系第三节不伤害原则•又叫无伤原则，就是要求首先考虑到和最大限度地降低对病人或研究对象对象的伤害。•从“有利原则的另一个方面”到独立的生命伦理学原则由医学科学和医疗职业的性质决定•医学科学和医疗职业的性质，决定“有利于病人”是善待病人或研究对象的重要原则。•医学的这种特殊性质也决定着应该不伤害病人或研究对象，最大的限度地降低对病人或研究对象的伤害。历史上的“不伤害”•在生物医学中“伤害”主要指身体上的伤害，包括疼痛和痛苦、残疾和死亡，精神上的伤害以及其他损害，如经济上的损失。•人们通常认为第一条原则是“不伤害”，西方往往用拉丁语“primumnonnocere”直译为“首先不伤害”。•“关于疾病有两件事，帮助或至少不伤害。”希波克拉底在《流行病学》•“检束一切堕落及害人行为，我不得将危害药品给与他人，并不作该项指导，虽有人请求亦必不与之。尤不为妇人施堕胎手术。……凡患结石者，我不施手术，此则有待于专家为之。《誓言》”当今时代的“不伤害”•（1）伤害的不可避免性•比如，手术的创伤，药物的毒副作用，辅助检查导致的痛苦与不适等，伤害已经是不可避免的。•（2）优先性和至上性：•首先，考虑“无伤”；•其次，对医学行为进行“受益与伤害的权衡”药物临床试验•I期临床试验：“人体耐受性试验、药代动力学试验•Ⅱ期临床试验：确定药物疗效适应症和副作用，对该药安全有效性作出初步评价•Ⅲ期临床试验：在较大范围内评价新药的有效性和安全性•IV期临床试验：上市后临床试验，又称上市后监测四、公正原则•（一）公正：社会治理的最重要道德原则•（二）平等：最重要的公正•（三）医疗公正：一个倍受关注的社会问题一、公正：社会治理的最重要道德原则•当前我国的社会、理论热点问题•伦理学、政治学、法理学以及经济学•博登海墨说：“正义有一张普洛透斯似的脸，可随心所欲地呈现出极不相同的模样。当我们仔细辨认它并试图解开隐藏于其后的秘密时，往往会陷入迷惑。”公正是什么？•“公正”、“公平”、“正义”、“公道”是一个概念•公正，是行为对象应受的行为，是给予人应得而不给人不应得的行为。•不公正，是行为对象不应受的行为，是给人不应得而不给人应得的行为。说明：“善有善报、恶有恶报”是公正•善人得了善报，便是公正的、正义的，因为善人应得到善报•反之，他若得到恶报，则是不公正的•恶人得了恶报，便是公正的、正义的，因为恶人应得到恶报•反之，他若得到善报，则是不公正的什么叫给人“应得”？•张三对李四做了李四应得之事，必与李四此前的行为有关•张三所为乃李四之前所为之回报（或交换），所以是李四应得的举例说明：什么叫给人“应得”•李四卧病在床，张三以钱相助。是否可以说张三做了李四“应得”之事？•这要看李四前的行为。如果此前李四曾帮助过张三，便可以说张三做了李四“应得”之事；否则，只能说张三对李四做了“应做”之事结论：什么是公正？•公正是平等（相等、同等）的利害相交换的善的行为，是等利（害）交换的善行•不公正是不平等（不相等、不同等）的利害相交换的恶行，是不等利（害）交换的恶行举例说明：什么是公正？•救人出水火，无所谓公正不公正；但若出于报恩，救的是自己昔日的救命恩人，便是等利交换的善行，便是公正的行为了•杀人越货，无所谓公正不公正；但若杀的是自己的救命恩人，便是恩将仇报，便是不等利害交换的恶行，便是不公正的行为了公正原则：重要的道德原则•等利交换与等害交换•等利害交换是衡量一切行为是否公正的总原则•凡是等利（害）交换的行为就是公正的；凡是公正的行为就是等利害交换的。“等害交换”是公正吗？•《圣经》：“若有伤害，就要以命偿命，以眼还眼，以牙还牙，以手还手，以脚还脚，以烙还烙，以伤还伤，以打还打”•这被亚里士多德称谓“报复公正”•“等害交换”是公正、道德的“等害交换”是刑罚制度的伦理基础•如果一个人损害社会和别人，那么，他就会受到同样的损害。这样，他就不会轻易损害社会和别人了，这就是公正，是善的、是道德的•当然，报复、复仇一般不可由受害人私下进行，而必须由社会司法和行政等有关部门执行。否则，很容易过火、漫无节制而冤冤相报，使社会和人们蒙受巨大损害，因而，是恶的、不道德的——通过“程序公正”“不公正”的行为是否是不道德的•1、公正=等利（害）交换=善的•2、不公正=不等利（害）交换=不一定的恶的：•（1）恶的不等利（害）交换=不公正•（2）善的等利（害）交换的=仁爱和宽恕公正的道德价值到底有多大•“公正”是善的，是应该的•善的不一定是公正的，就道德境界来说，“公正”远远低于“仁爱”和“