胎膜早破

胎膜早破的诊断与预防滕州市妇幼保健院孙兴云定义胎膜在临产前破裂，称胎膜早破（prematureruptureofmembrane，PROM）。其发生率占分娩总数的2.7%～17%。可发生于妊娠期及分娩期。早产胎膜早破患者再次妊娠时，胎膜早破的发生率可达16—32%。要重视孕期卫生指导及产前检查，早发现、早治疗下生殖道感染。病因胎膜病变下生殖道感染羊膜腔内压力升高宫颈内口松弛头盆不称或胎位异常妊娠后期性交创伤某些微量元素或营养物质缺乏不良生活习惯疾病分类根据胎膜早破发生的时间分为两类：1、早产胎膜早破（pretermprematureruptureofmembranes）。即发生于妊娠满28周，但不足37足周的胎膜早破。是早产的常见原因之一，70%以上与感染相关。可使围生儿死亡率、宫内感染率及产褥感染率升高。2、足月胎膜早破（termprematureruptureofmembranes）。即发生于妊娠满37足周之后的胎膜早破。一般与感染无关。病因胎膜病变胎膜发育不良（胎膜菲薄）、结缔组织病。下生殖道感染感染可由细菌、病毒、弓形体等引起，致病微生物产生蛋白水解酶，降低组织抵抗力，胎膜的强度减弱，导致易于破裂。羊膜腔内压力升高如多胎妊娠、羊水过多或持续咳嗽等导致胎膜易于破裂。宫颈内口松弛随妊娠进展，宫腔内压力自然增加，使胎膜进入扩张的宫颈或进入阴道，导致感染或受力不均，易于破裂。病因头盆不称或胎位异常头盆不称或胎位异常如臀位、横位，使胎儿先露部与骨盆未能很好衔接，导致羊膜腔内压力不均。妊娠后期性交使羊膜绒毛膜炎发生率升高；机械性刺激导致损伤；精液内的前列腺素可诱发子宫收缩，使羊膜腔内压力发生改变。创伤既往行宫颈锥切术、或妊娠期行羊膜腔穿刺术，人工剥膜引产术等。某些微量元素或营养物质缺乏如铜缺乏。不良生活习惯吸烟。但是大多数胎膜早破无法找到具体病因。临床表现胎膜破裂后，孕妇可突然感到有较多液体自阴道流出，流液量时多时少，破口大且位置低则阴道流液多，腹压增加时（咳嗽、负重等）羊水即流出。后穹窿可见液池，阴道检查时触不到前羊膜囊，上推胎先露时见到羊水自阴道流出。若破口较小或高位破膜，则临床表现不典型，可能表现为仅有少量，间断阴道流液，会误以为阴道分泌物增多。诊断1、阴道液酸碱度检查：阴道液pH为4.5～5.5，羊水pH为7.0～7.5，尿液pH为5.5～6.5。用石蕊试纸或硝嗪试纸测定，如果pH≥7，胎膜早破的可能性大。2、阴道液涂片检查：阴道液干燥片检查见羊齿样结晶为羊水，用亚甲蓝染色见淡蓝色或不着色胎儿上皮及毳毛，用苏丹Ш染色可见橘黄色脂肪小粒，可确定为羊水，其结果比试纸测定pH可靠。3、羊膜镜检查：羊膜镜下看不到前羊水囊，而可以直视胎先露部，即可诊断胎膜早破。现在极少应用4、腹部彩超检查：羊水平面明显减少，结合典型临床表现亦可诊断。鉴别诊断胎膜早破应与尿失禁、阴道炎溢液鉴别。根据上述检查方法一般可作出明确鉴别诊断。危害早产胎膜早破基本上会导致早产不可避免，可增加宫内感染及产褥感染机会，胎膜早破距分娩的时间愈长，宫内感染机会愈高。宫内羊水流出后，羊水量明显减少，无法起到缓冲作用，会导致胎儿发育迟缓，胎儿窘迫；局部肢体受压，导致异常。妊娠足月时发生胎膜早破，一般不影响产程进展。如有胎位不正、骨盆狭窄，先露不能与骨盆衔接，在羊水流出时，脐带脱垂发生机会增加。如羊水流尽，可使宫颈口扩张缓慢、产程延长;子宫壁紧贴胎儿身体，影响胎盘血液循环可致胎儿宫内窘迫，若胎儿吸入感染的羊水可发生肺炎。胎膜早破与围产期死亡率的关系胎膜早破后，围产期的发病率与死亡率随着破膜时间延长而增加。围产期死亡率自破膜后24小时的2.6%，逐步上升到破膜的15天的46.7.新生儿体重在2500克以下的死亡率不受破膜的影响，体重在2500克以上者，一般的死亡率为1.3%，破膜后为3.7%。胎膜早破的发生率胎膜破裂后在12小时内分娩者，母亲的发病率是低的。Taylor等报道在7329次分娩中有468例胎膜早破，计6.3%；其中33%为早产，羊水过多的发病率为1.6%，脐带脱垂者为1.7%（一般为0.5%），臀位为7.3%（较一般高一倍）。王淑贞-妇产科理论与实践1.对胎膜早破的病例不一定都要引产。如在28周前破膜，则不作保守治疗，因为即使没有感染，胎儿死亡率也是很高。在妊娠28周以后，应争取多延长胎龄几周，对胎儿意义很大。除非有羊膜炎者例外。如阴道排出液发臭，或孕妇发热，则当及早终止妊娠。抗生素对预防感染未发现有多大作用，但阵缩开始后，则应当立即用抗生素。如在胎膜早破后48小时才分娩，则有羊膜炎的可能性很大，分娩前后应当用广谱抗生素。尤其对剖腹产病例，当在术前3~5天开始应用，并延长到术后3~5天。王淑贞-妇产科理论与实践2.通常胎膜早破后，不作肛查或阴道检查，以免增加发生羊膜炎的机会。可用消毒的阴道窥镜观察宫颈开放情况，有无羊水流出，并排除脐带脱垂。如宫颈开放，胎头固定，12小时后无阵痛，可用催产素引产。如宫口未开，观察12小时后无阵痛，可以让孕妇回家。禁止性交与冲洗。如有阵痛，立即住院。处理足月胎膜早破处理原则早产胎膜早破处理原则足月胎膜早破处理原则1、测体温及脉搏，急查血常规及CRP，了解有无感染征象，若可疑感染，则应用静脉抗生素治疗。2、诊断胎膜早破后，若无规律宫缩，则即刻引产以减少宫内感染的发生机会。3、若胎儿头浮未入盆，则应注意脐带脱垂征象，卧床，适当抬高臀部。4、若为胎位异常或可疑胎儿窘迫者，宜及时行剖宫产终止妊娠。早产胎膜早破处理原则1、监测有无感染征象：（1）动态监测孕妇体温及脉搏。（2）动态监测血常规及CRP。（3）宫颈分泌物培养。2、孕周大于36周者，处理同足月胎膜早破。3、孕周35—36周，顺其自然：无感染征象者，期待疗法，不保胎治疗；有感染征象者，行引产术。4、孕周33—35周：地塞米松5mg肌注每12小时一次共4次促胎肺成熟，以避免新生儿发生呼吸窘迫综合征。促肺结束后，无感染征象者，期待疗法，不保胎治疗；有感染征象者，及时终止妊娠。早产胎膜早破处理原则5、孕周28—33周者，住院、卧床休息，抬高臀部，垫无菌会阴垫，保持外阴部清洁。静脉点滴抗生素7天，后若无感染征象可停用。地塞米松5mg肌注每12小时一次共4次促胎肺成熟，以避免新生儿发生呼吸窘迫综合征。注意宫缩状况，可根据情况应用宫缩抑制剂。注意羊水情况（羊水的性状、气味）、体温、血常规、CRP的动态变化情况，若出现宫内感染征象，则应及时终止妊娠。若B超监测残余羊水量明显减少，最大羊水深度≤2cm，胎儿生长迟滞时应考虑胎儿宫内生长受限，宜及时终止妊娠。6、若所在医院儿科抢救条件有限，则应行“宫内转运”患者至有新生儿抢救条件的上级医院。不宜在胎儿娩出后再行转院，会增加新生儿风险皮质类固醇的应用有人建议对保守治疗病例，给予皮质类固醇以协调胎儿肺成熟，但是否有效尚有争论。有人认为破膜时间较长是一种刺激，可促使胎儿肺功能成熟，减少新生儿呼吸困难征群（RDS）的发生。但也有不同意见，认为RDS的发生率和胎儿的成熟度有关，而不受破膜时间长短的影响，剖腹产儿的呼吸困难征群发生率较阴道分娩者较高，是否阴道分娩的刺激有助于肺成熟，或者阴道分娩时新生儿胸部受压更易排出吸入的羊水，尚无定论。有人主张剖腹产时，胎儿口腔一暴露就吸净其口鼻黏液，然后取出胎儿。如羊水被被胎粪污染，则娩出后，立即作插管，尽量吸出气管中胎粪。胃液也要用吸管吸空，以防呕吐时再吸入被胎粪污染的胃液。Lolfstrand认为剖腹产后新生儿发生RDS的主要原因是由于早产引起，如肺功能已成熟，则剖腹产并不增加RDS的发生率。预后足月胎膜早破者预后好，无特殊危险因素。早产胎膜早破者，早产不可避免，早产儿患病率、死亡率高。