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起搏阈值升高的临床分析北京大学人民医院张萍前言起搏器植入术后急性期内（1-2周）少部分患者会出现起搏功能不良，表现为间断性或持续性起搏失夺获，也可有部分感知不良原因很多：其中最常见、最易混淆的原因是急性期起搏阈值升高和电极脱位一、起搏器植入术后起搏阈值变化的特征二、影响起搏阈值变化的常见因素三、急性期起搏阈值升高与微脱位的鉴别及处理一、起搏器植入术后起搏阈值变化的特征二、影响起搏阈值变化的常见因素三、急性期起搏阈值升高与微脱位的鉴别及处理起搏器植入术后起搏阈值变化的特征起搏阈值的定义：是指能够持续夺获心肌的最小起搏能量，正常植入后起搏电极的阈值存在一定的波动和变化。1.起搏器术后电极起搏阈值的变化WeeksMonths123423456100200300起搏器植入术后起搏阈值变化的特征起搏阈值变化的规律正常情况下，起搏电极植入后，24h之内：起搏阈值变化较小，甚至有轻微降低7-10d：与电极接触的心肌组织发生损伤、坏死、炎性反应、纤维素渗出等病理生理改变，起搏阈值会逐渐或快速升高2周左右：起搏阈值的升高达到高峰，以后逐渐下降3个月后：起搏阈值趋于稳定。近年来随着激素化电极的应用，这种急性期起搏阈值升高的幅度明显减小。3.53.02.52.01.51.00.5048121620242628323640444852llllllllllllllllllllllAmplitude(Volt)Weeks起搏阈值激素电极起搏器植入术后起搏阈值变化的特征起搏阈值变化的表现形式：①起搏阈值不变②起搏阈值一过性升高正常的急性期阈值升高③起搏阈值持续性升高脱位、微脱位电极断裂电极穿孔其他一、起搏器植入术后起搏阈值变化的特征二、影响起搏阈值变化的常见因素三、急性期起搏阈值升高与微脱位的鉴别及处理影响起搏阈值变化的常见因素二、影响起搏阈值变化的常见因素①急性心肌缺血：冠心病患者在起搏器植入术后的任何时间都可出现急性心肌缺血，特别是缺血的部位临近起搏电极时，可能引起起搏阈值的升高②心力衰竭：不同状态，起搏阈值变化不同③高血钾④部分抗心律失常药物：目前已证明利多卡因、氟卡胺、普罗帕酮等可引起起搏阈值的升高；⑤电极脱位：是导致起搏阈值快速升高常见的原因，明显的电极脱位可以通过X线影像证实⑥电极与脉冲发生器之间连接松动：可导致间断起搏阈值升高或完全性失夺获，常与上肢活动和囊袋局部的运动相关，当用手触动囊袋或摇动起搏器时最易发生间歇性失夺获现象；影响起搏阈值变化的常见因素患者，女，38岁，因SSS置入DDD起搏器，2年后出现心房电极阈值升高，偶有跳动感⑦电极穿孔：除表现为起搏阈值升高或失夺获外，通常伴有明显的胸痛，甚至有心包积液或心包填塞的临床表现，影像中可以见穿孔电极头端位于心影之外；⑧电极部分断裂：表现为起搏阈值升高、电极阻抗下降和局部跳动感。影响起搏阈值变化的常见因素⑨心肌渐进性纤维化随起搏植入时间延长，局部心肌纤维化，阈值可逐渐升高。⑩起搏性心肌病长期、高比例的右室心尖部起搏可导致心室重构，心功能下降，由于心肌的基本状态发生改变，心肌的起搏阈值可以升高影响起搏阈值变化的常见因素一、起搏器植入术后起搏阈值变化的特征二、影响起搏阈值变化的常见因素三、急性期起搏阈值升高与微脱位的鉴别及处理急性期起搏阈值升高与微脱位三、急性期起搏阈值升高与微脱位的鉴别及处理（一）急性期起搏阈值升高1.急性期起搏阈值的升高是起搏电极植入后正常的变化过程，其临床特点表现为：（1）起搏器术后24h开始升高，2周达高峰，4-6周后下降（2）起搏阈值升高的幅度通常为起搏电极植入时阈值2-5倍，不超过10倍；（3）X线影像下，可见电极弧度适中，电极头端位置不动；（4）随访期间阈值有逐渐下降的趋势。急性期起搏阈值升高与微脱位2.急性期起搏阈值升高的处理（1）调整起搏参数：升高起搏电压、或增加脉宽若同时伴有感知功能不良，也可提高感知灵敏度。（2）药物：必要时可以给予适量的激素治疗，减少炎性反应和渗出。地塞米松5-10mg/d强的松30mg/d连续使用5-7d。三、急性期起搏阈值升高与微脱位的鉴别及处理（二）起搏电极微脱位：1.起搏电极微脱位的临床特点：（1）可以发生在任何时间没有急性期起搏阈值升高的变化规律最常见于术后24h患者下地活动后（2）明显诱因：剧烈咳嗽、用力深呼吸等（3）初期应用双极电极，固定经验不足时易发生，另外电极结扎不牢固是电极微脱位的常见原因。急性期起搏阈值升高和微脱位三、急性期起搏阈值升高与微脱位的鉴别及处理（二）起搏电极微脱位：1.起搏电极微脱位的临床特点：（4）预留不足：导致深呼吸时电极微脱位起搏或感知不良与呼吸运动相关（5）阈值升高明显：常大于5-10倍植入阈值，有逐渐升高的现象，没有下降趋势。急性期起搏阈值升高和微脱位深吸气阈值升高急性期起搏阈值升高和微脱位小结急性期阈值升高和微脱位鉴别的关键主要是发生的时间、阈值升高的幅度、影像中电极预留程度以及电极固定的可靠性，仔细观察和评价患者的临床特征有助于识别这两种情况，减少起搏器患者术后的并发症。谢谢