乙状窦后入路

乙状窦后入路（RetromastoidCraniotomy）TheNeurosurgicalAtlas系列适应症•乙状窦后入路灵活、高效，并为所有神经外科医师熟识。通过轻微牵拉小脑，该入路的灵活性与多向性使得它可以处理几乎所有桥小脑角及脑干腹外侧的病变。•术前准备•对于术中可能需动态牵拉或者影响面听神经束的手术，如面肌痉挛的微血管减压术，推荐监测脑干听觉诱发电位（BAERs），V波波峰延迟是指示蜗神经损伤的最佳电生理学指标。对侧听力丧失可能是乙状窦后入路的一个禁忌征。••横窦、乙状窦的位置存在变异。•颈项短或者头型宽短者有时可见乙状窦短小或横窦－乙状窦的交界处下移，术前应仔细研究影像学资料并在术中留意，因为这些解剖学变异会误导术者造成静脉窦损伤或者限制骨窗的暴露。••气化良好的乳突气房会增加术后脑脊液漏的概率，应引起重视。乙状窦后开颅•术者站着开颅，进行显微操作时则取坐位。洗手护士位于术者对面，以便于传递手术器械。麻醉医师站在患者足端以为助手及其他手术团队成员腾出更多空间。我本人习惯坐着进行显微操作，因此，在后颅窝手术时，患者的体位是侧卧位。体位•患者取公园长椅卧位，头架固定。消毒铺单前，行腰穿释放大约35-40cc脑脊液降低后颅窝压力，有利于安全切开硬膜，以及在早期硬膜下操作时可以无牵拉地到达桥小脑角池。不行腰穿放液可能难以到达桥小脑角，脑脊液引流至一个杯子，同时，术者可以在术区备皮并标记切口。•患者术侧的肩膀（尤其是短颈的肥胖者）会影响外科医师在枕下区域进行操作，因此，同侧肩膀应该前倾并向足端拉拽。不重视这些细节将严重限制手术操作。•乳突位于术野的最高点，头架固定。稍微旋转头部可以扩大手术通道，因此术者可以绕过小脑暴露桥小脑角。同时，头钉的位置应远离术区。•患者的头部稍屈曲并垂向地面，床头上抬15度，随后手术床取Trendelenburg位以使患者的头下移10度，这样术区便位于水平平面。•以假想的横窦与乙状窦交界处下缘为最高点做一倒“u”形切口。过乳突沟做一垂直横窦（连接颧弓根与枕外粗隆的白色水平虚线）的线（图中的白色垂直虚线），交点即为切口最高点。弧形切口将皮肌瓣往下翻以远离操作区域（左图）；而直线形切口中，肌肉推积于头皮牵开器下方，增加了手术距离（下图）•和广泛接受的直线形切口相比，使用WalterDandy提出的这种倒“U”形切口具有许多明显的优势：•1.不需分离肌肉至枕骨大孔平面，从而减轻术后枕下区疼痛。•2.将皮肌瓣下翻可以远离工作区域，而直线形切口中，皮肤肌肉层推积于头皮牵开器下方，增加了手术距离。•辨认横窦－乙状窦交界处并在其下缘钻孔。白色水平虚线连接颧弓根与枕外粗隆，代表横窦位置，过乳突沟作一线（白色垂直虚线）与之垂直，交点即为钻孔位置•以上钻孔方法常常恰好显露两静脉窦交界处的内侧缘和下缘。术中并非总是能找到星点（尤其是年长患者），而且在星点上钻孔暴露的往往是横窦全宽，有潜在的损伤风险。同时，使用撑开器和鱼钩分别牵开肌皮瓣和皮瓣增加了骨面的显露范围。•术中只钻一孔，在静脉窦交界处的边缘钻孔可以使术者预判颅骨成形／切除的边界。静脉窦的位置存在变异，因此钻孔时应留意，不妨先试钻一小孔，然后沿正确位置扩大。•钻孔完成后可尝试剥离硬膜。剥离静脉窦边缘时要小心，乙状窦可能嵌入内板，因此更应小心。这种情况下不要尝试去剥离，应先“蛋壳化”乙状窦表面骨质，待后颅窝骨瓣翻开后再完全去除。•骨瓣成形的第一步是铣刀先往后、往下、再往前止于乙状窦后界附近，随后从上往下沿乙状窦后缘铣除。对于老年患者或者硬膜与内板粘连紧密者，不应做颅骨成形，相反，颅骨切除是更安全的选择。•掀起骨瓣后，磨除部分乳突，显露乙状窦全长的后份。•移除乙状窦表面的骨质时，最佳方法是使用磨钻的“蛋壳化”技术，因为两者之间常常粘连紧密。钻头与钻柄的移动方向保持一致，以免误伤。•使用kerrison咬骨钳去除乙状窦表面的蛋壳样骨质，咬骨钳的张口应背向静脉窦，防止撕裂窦壁。如果出现一个小破口并引起大出血，在邻近骨缘涂抹骨蜡将其封闭，避免使用止血材料如明胶海绵致密填塞，以防静脉栓塞形成。遇到导静脉后可将其烧灼离断。•完成颅骨成形以及后续的硬膜缝合结束前都应当仔细封闭乳突气房。在硬膜外反复做冲洗杜绝骨粉等碎屑进入硬膜下间隙，以降低术后无菌性脑膜炎的风险。•剪开硬膜时，如果出现明显的静脉窦撕裂或者遇到静脉湖，可将一小块肌肉组织缝合于破口以达止血效果。•剪取一小块比棉片稍大的橡胶手套作为缓冲垫，放置于小脑表面与棉片之间，以避免操作时棉片与脑组织摩擦。关颅•硬膜缝合。••硬膜边缘应对合良好。对于微血管减压这类手术，术后颅压升高少见，术中并不需水密缝合硬膜，术后脑脊液漏的发生概率也很低。••但是肿瘤手术时必须水密缝合硬膜，乳突气房用骨蜡里三层外三层彻底封闭，然后回纳骨瓣或者使用甲基丙烯酸甲酯塑形颅骨，最后分层缝合肌层和皮瓣。