ACS强化他汀治疗专家共识解读2014.03

《急性冠状动脉综合征患者强化他汀治疗专家共识》——强化他汀治疗推荐解读医院讲者10.06.04.02.00.0051015202530天进入CCU后的天数累积死亡率(%)8.0男性(n=1198)女性(n=546)PerersEetal.IntJCardiol.2005;103:120-127.死亡率：女性8%；男性6.8%ACS患者---心血管事件的高危人群，近期死亡风险高应用指南推荐的策略管理患者，降低ACS患者的心脏损伤和死亡风险ACS治疗的终极目标：降低死亡，预防CV事件NSTE-ACS是一种不稳定状态，容易再发缺血事件和其他导致近远期死亡等。ACS管理策略（包括抗缺血、抗凝和血管重建等）均指向（directedto）预防和降低这些并发症和改善预后2011ESCNSTEMI管理指南EuropeanHeartJournal(2011)32,2999–3054CirculationpublishedonlineAug6,2007;DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.107.1819402007AHA/ACCNSTE-ACS管理指南他汀降低心脑血管事件和死亡，疗效超越所有其他药物在动脉粥样硬化血管疾病的处理方面，他汀类药减少主要血管事件，如死亡、心肌梗死和中风的疗效已超越所有其他类的药物。－－美国介入心血管病专家EricTopolTopolE.NEnglJMed.2004;350(15):1-3我国ACS发病率逐年上升，呼唤规范的他汀管理1984-1993十年间北京地区急性冠脉事件发病率（1/100,000）急性冠脉事件发病率（1/100,000）年平均增长率2.3%ZhaoD,WuZS,WangW,etal.Sino-MONICA:thetrendofincidencerateofacutecoronaryeventsfrom1985to1997inBeijingarea.ChinJCardiol2000;27:14-7.《ACS患者强化他汀治疗专家共识》适用人群•所有ACS患者急诊PCI择期PCI药物治疗者《共识》对强化他汀治疗的定义•强化他汀治疗的定义：大剂量和/或大幅度降低LDL-C值的他汀治疗•急性期强化治疗是他汀剂量的强化–建议使用他汀产品说明书推荐的最大耐受剂量–目的是保护心肌、降低围术期心梗和主要不良心脏事件发生率•长期强化治疗是为达到治疗目标的强化–建议LDL-C水平达到70mg/dl(1.8mmol/L)或降幅50%–目的是降低近远期心血管事件和死亡，最终改善ACS患者的预后《共识》对ACS患者强化他汀治疗具体方案的推荐1.ACS患者入院后，应尽早(24小时内)启动强化他汀治疗2.入院后应常规在24小时内进行基线血脂水平检测，但强化他汀治疗并不依赖于基线血脂水平，对于基线LDL-C水平低于1.8mmol/L（70mg/dl）的患者，同样能够从强化他汀治疗中获益3.通常使用大剂量他汀，如阿托伐他汀80mgqd等4.长期强化他汀治疗目标是LDL-C1.8mmol/L或降幅50%5.强化剂量的他汀治疗应维持3-6个月，其间复查血脂水平，并可适当调整他汀剂量，确保LDL-C水平低于70mg/dl或降幅50%《共识》为何推荐急性期“尽早”“强化大剂量”他汀治疗？综观ACS、PCI相关指南：“早期”“大剂量”他汀管理策略受到推荐2011美国PCI指南12012ESCSTEMI指南32013ACCF/AHASTEMI指南4PCI术前使用高剂量他汀以降低围术期心梗是合理的（I，A/B*）所有无禁忌证的STEMI，无论基线胆固醇水平，应于入院后早期开始或继续大剂量他汀治疗（I，A）所有无禁忌证的STEMI患者入院后应开始或继续高强度他汀治疗（I，B）1.LevineGN,etal.Circulation.2011;124:e574-e6512.EuropeanHeartJournal(2011)32,2999–30543.StegG,etal.EuropeanHeartJournal(2012)33,2569–26194.O'GaraPT,etal.Circulation.2013;127:e362-e425*A-之前他汀未治疗；B-之前他汀治疗2011ESCNSTE-ACS指南2所有无禁忌证的NSTE-ACS患者，无论基线胆固醇水平应于入院后早期（1-4天）开始他汀治疗(I，B)研究入选患者治疗干预围术期MI（CK-MB）30天MACEARMYDA-ACSNSTE-ACS，48小时内接受支架手术，之前他汀未治疗（n=171）阿托伐术前12h80mg，术前2h40mgvs安慰剂7%vs27%（P=0.001）↓88%（P=0.004）ARMYDA-RECAPTURENSTE-ACS或SA，之前使用他汀(n=383)阿托伐术前12h80mg，术前2h40mgvs安慰剂13%vs24%(P=0.017)↓50%(P=0.039)NAPLESII择期PCI（包括无症状、稳定和不稳定心绞痛），之前未用他汀（n=668）术前24h阿托伐80mgvs未用他汀↓44%（P=0.014）↓37%（P=0.029）2010年JACC荟萃分析入选21项侵入性手术前他汀治疗研究，共4805例患者，侵入性手术定义为PCI、CABG和非心脏手术术前他汀治疗与常规治疗对照围术期MI（↓43%，P0.0001）——2011年Circulation荟萃分析入选13项研究，共3341例接受PCI治疗患者术前高剂量他汀vs低剂量或无他汀↓44%，P0.00001↓44%，P0.00001ACS患者“早期大剂量”他汀治疗的意义（一）：保护心肌，预防围术期心梗1.PattiG,etal.JAmCollCardiol.2007;49:1272–1278.2.SciascioGD,etal.JAmCollCardiol.2009;54:558–5653.BriguoriC,etal.JAmCollCardiol.2009;54:2157-21634.DavidE,etal.J.Am.Coll.Cardiol.2010;56;1099-1109;5.PattiG,etal.Circulation.2011;123:1622-1632ACS患者早期强化他汀治疗的意义（二）：预防对比剂肾病研究入选患者治疗干预CINARMYDA-CINNSTE-ACS，之前未用他汀（n=241）阿托伐术前12h80mg，术前2h40mgvs安慰剂↓66%（P=0.043）NAPLES-CIN存在CKD的择期PCI患者（包括无症状、稳定和不稳定心绞痛），之前未用他汀（n=410）术前24h阿托伐80mgvs未用他汀↓78%（P=0.005）2011荟萃分析ZhangBC.etal8个随机对照研究，接受PCI治疗者，N=1,423术前短期高剂量他汀vs常规剂量他汀/安慰剂↓49%（P=0.001）2011荟萃分析专门评估阿托伐他汀7个随机对照研究，PCI或CABG患者，N=1,251术前阿托伐他汀40/80mgvs低剂量/无他汀/安慰剂↓44%（P=0.03）1.GiuseppePatti,etal.AmJCardiol.2011;108(1):1-72.QuintavalleC,etal.Circulation.2012;126:3008-30163.ACC2013年会公布4.ZhangBC,etal.CanadianJournalofCardiology27(2011)851–8585.TakagiH,etal.InternationalJournalofCardiology153(2011)323–337ACS患者早期强化他汀治疗的意义（三）：早期强化，更早带来心血管事件风险降低的获益AmJCardiol2005;96[suppl]:45F–53FMIRACL：AMI后24-96h内启动阿托伐他汀80mg，治疗16周即获得相似的卒中风险降低（卒中绝对风险降低0.8%）CARE：入选AMI后3-20个月的患者，LIPID：入选ACS后3-36个月的患者，普伐他汀治疗5年卒中绝对风险降低1%致死或非致死卒中（%）随访时间（月）MIRACL↓0.8%的绝对风险P=0.045CARE和LIPID↓1.0%的绝对风险P=0.02普伐他汀安慰剂安慰剂阿托伐同为AMI患者，不同时间启动他汀获益不同研究显示：即使LDL-C1.8mmol/L的AMI-PCI术后患者早期他汀治疗依然显著获益主要不良心脏事件累积发生率非他汀治疗组他汀治疗组P=0.02414.5%20.4%PCI术后时间（月）从韩国急性心梗登记（KAMIR）数据库入选LDL-C1.8mmol/L的AMI患者共1,054名，依据出院时他汀使用情况，分为他汀治疗组（n=607）和他汀未治疗组（n=447），评估他汀使用情况对1年后主要不良心脏事件（MACE）的影响MACE包括全因死亡、MI、再次PCI或CABGKiHongLee,etal.JAmCollCardiol2011;58:1664–71法国FAST-MI研究评估15年来STEMI患者30天死亡风险降低原因•数据来自4项法国全国性STEMI和NSTEMI为期1个月登记研究，每项研究间隔5年，共跨越15年，评估15年法国STEMI患者30天死亡风险降低的相关因素•入选患者为发病后48小时内进入ICU或CCU，其中STEMI患者6707例•主要终点：发病后30天的死亡率变化JAMA.2012;308(10):998-1006法国15年随访，STEMI患者无论是否接受再灌注治疗30天死亡均降低30天死亡率（%）无再灌注治疗溶栓治疗JAMA.2012;308(10):998-10064项法国全国性STEMI和NSTEMI为期1个月登记研究，每项研究间隔5年，共跨越15年入选患者为发病后48小时内进入ICU或CCU，其中STEMI患者6707例主要终点：发病后30天的死亡率变化分析STEMI患者48小时内药物管理变化：早期他汀治疗是30天死亡降低的重要原因JAMA.2012;308(10):998-1006他汀发病后48小时内药物管理变化抗血小板药物GPIIb-IIIa抑制剂低分子量肝素普通肝素Β-受体阻滞剂ACEI/ARB增加80.1%P0.001他汀多效性ARMYDA-EPCs：2EPC（服药後术前，术后8小时、12小时）↑↑抗凝抗血小板扩张冠脉微血管：4冠脉血流速度储备↑ARMYDA-CAMs：1CAM-1↓↓E-Selection↓↓1JAmCollCardiol2006;48:1560–6;2PosterinESC2009[P3175]3JAmCollCardiol2007;49:1035–42;4AmJCardiol20055MolCellBiochem2003;246:45-50；6LabInvest2000;80:1095-1100；7CircRes.2003;93:e98–103;8Circulation1998;97:1129-1135;2.抗炎（24小时以内）5,6加速内皮修复（24小时以内）8抗栓（3-24小时）3改善内皮功能（1小时以内）7ACS患者“早期大剂量”他汀治疗的获益机制：迅速出现的多效性“早期大剂量”他汀治疗国人证据不断积累：——保护心肌，预防围术期心梗研究入选患者治疗干预主要终点安全性郑州大学第一医院ACS择期PCI术（包括急性MI和UA）（n=136）术前12h阿托伐80mg，术后80mg/dvs术前12h20mg，术后20mg/d，各6个月术后30天MACE：80mg组显著低于20mg组（P0.001)两组患者均未出现肝肾功能严重损害、肌痛等严重不良反应ALT增高：8.9%vs5.9%，P0.05肌无力：2.9%vs1.5%，P0.05广州军区广州总医院ACS，紧急或则期PCI（n=100）入院后30min内阿托伐40mgvs20mg，各维持1个月术后30天MACE：40mg组较