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淮南矿业集团职业病防治院姚勇尘肺病诊断标准进行尘肺病诊断，必须严格掌握国家尘肺病诊断标准。目前使用的是《尘肺病诊断标准》（GBZ70-2009）。尘肺病诊断原则根据可靠的生产性粉尘接触史，以X射线后前位胸片表现为主要依据，结合现场职业卫生学、尘肺流行病学调查资料和职业健康监护资料，参考临床表现和实验室检查，排除其他肺部类似疾病后，对照尘肺病诊断标准片小阴影总体密集度至少达到1级、分布至少达到2个肺区，方可作出尘肺病的诊断。关键词：根据、主要依据、参考、排除、对照从这几个关键词中可以体会到不同资料在尘肺诊断中所起的作用与地位。主要依据诊断原则规定“X射线后前位胸片表现是诊断尘肺病的主要依据”，这是容易理解的。尘肺病是以肺组织纤维化病为主的全身性疾病，其主要的临床检查所见是X射线胸片的改变，典型的改变是胸片出现圆形或不规则状小阴影改变，随着病变的进展，小阴影可逐步由少到多，密集度逐步增高，继而可出现小阴影聚合或形成大阴影。X射线胸片没有这些改变，则肯定不能诊断为尘肺病。作为尘肺病诊断的主要依据，对X射线胸片的质量有很高要求。必须是高千伏摄影，胸片质量按《尘肺病诊断标准》（GBZ70-2009）附录C的要求评定。目前数字化摄影（DR/CR）及CT技术已广泛应用，但鉴于数字化摄影的可修饰性，目前尚没有完全成熟的可用于尘肺病诊断标准的规范化的技术方法，更没有大家公认的诊断标准。高千伏胸部X线摄影指电压在120KV以上的X线摄影，根据辐射物理学原理，在此条件下摄影，身体对X线的吸收与不同组织的密度成正比，胸片上表现为肋骨、锁骨、心脏与肺组织形成的高对比度降低，肺遮盖程度明显降低，影像层次丰富，细微结构显示清晰。高千伏胸片的质量标准——(GBZ70-2009、附录C)1、基本要求1）位置正：必须包括两侧肺尖和肋膈角，胸锁关节基本对称，肩胛骨阴影不与肺野重叠；2）标志清：片号、日期等其他标志应置于两肩上方，排列整齐，清楚可见，不与肺野重叠；3）无附加影：照片无伪影、漏光、污染、划痕、水迹及体外物影像。2、解剖标志显示1）两侧肺纹理清晰，边缘锐利，并延伸到肺野外带；2）心缘及横膈面成像锐利；3）两侧侧胸壁从肺尖至肋膈角显示良好；4）气管、隆突及两侧主支气管轮廓可见，并可显示胸椎轮廓；5）心后区肺纹理可以显示；6）右侧膈顶一般位于第十后肋水平。3、光密度测定(使用黑白密度计测定)1）两肺中上野最高密度应在1.45-1.75之间；2）膈下光密度小于0.28；3）直接曝光区密度大于2.50高千伏胸片的质量分级——(GBZ70-2009，附录C)1、一级片完全符合胸片质量要求。2、二级片不完全符合胸片质量要求，但尚未降为三级片。3、三级片（差片）有下列情况之一者为三级片，不能用于尘肺初诊。1）不完全符合胸片基本要求，其缺陷影响诊断区面积之和在半个肺区至一个肺区之间；2）两侧肺纹理不够清晰锐利，或局部肺纹理模糊，其缺陷影响诊断区面积之和在半个肺区至一个肺区之间；3）两侧肺尖至肋膈角的侧胸壁显示不佳，气管轮廓模糊，心后区肺纹理难以辨认；4）吸气不足，右侧膈顶位于第八后肋水平；5）照片偏黑，上中肺区最高光密度在1.85-1.90之间；或者照片偏白，上中肺区最高密度在1.30-1.40之间；或灰雾度偏高，膈下光密度在0.40-0.50之间；或直接曝光区光密度在2.20-2.30之间。4、四级片（废片）胸片质量达不到三级片者为四级片，不能用于尘肺病诊断。如何拍摄质量优等的高千伏胸片1、基础设备要配套X线机器的各项技术参数必须符合高千伏摄影的技术要求。1)X线机最大管电流为500ma以上，最高管电压150KV以上，最好为进口产品。国产最高管电压125KV的机器实际输出一般只能达到115KV左右；2）采用小焦点球管；3）滤线栅的栅线比大于12：1，最好能达到16：1；采用固定式滤线栅，移动式滤线栅可能会产生两侧肺野对比度不均匀；4）暗盒与增感屏必须配套，最好采用进口中速增感屏，国产增感屏使用寿命短，稳定性差。5）使用暗盒前必须进行细致的检查测定，观察暗盒是否平整、严密，增感屏与胶片的接触是否紧密。对设备要经常进行维修，保证其正常工作状态。2、摄影技术要准确1）摄影技术人员要有高度的责任心，检查前认真核对检查者姓名、体检号等；2）选用胶片尺寸大小需合适，投照射野与所用胶片大小相同；3）各种标记（铅号码牌等）清楚无误，整齐规范，摆放准确；4）受检者不能穿戴有影响摄影图像质量的衣物，如项链、金属纽扣等，最好穿全棉质衣服或上半身不穿衣物；5）投照体位要准确，并且嘱咐受检者注意事项。有的受检者在摆好体位后，会自行摆动；6）在摄影前应训练检查者吸气及屏气动作；7）严格把握焦点-胶片180cm距离进行投照，此距离图像失真度最低。3、摄影条件要定好1）X线机器的输入电压必须为380伏，波动范围不超过10%。在下矿体检过程中，部分单位提供的输入电压波动范围超过10%，严重的可达到20%，会导致胸片总体偏白或偏黑，请单位提供符合要求的电源。如确实不能提供，请根据情况适当增减投照条件。2）要根据X线机器和各种配套设备的性能、暗室条件、胶片感光性能、受检查者的胸厚、体态胖瘦和有无胸部疾病等条件，综合加以考虑，制定一个摄影条件表。摄影条件表的制定必须通过实验和讨论后制定，并共同严格遵照执行。3)配备有自动曝光控制的设备时，也应按设备的规定要求随时进行调整。4）如果使用的自动洗片机，请根据配套药水的使用情况适当增减条件。一般一套药水冲洗600张左右胶片，新配药水、中期药水及末期药水的浓度有一定差别。4、暗室技术要严格1)暗室用的红灯最大不超过15W，其安全性必须经过测验；2）严格套药的配置，使用过程中注意观察药液的PH值并定期调节使之达标；3）显影温度要保持恒定，一般在31度—32度；4）暗室操作规程严格，不能有污染、划痕、水迹、指纹等。操作人员需戴有棉质手套，动作要轻柔。5）有条件的尽量使用自动洗片机，以减少人为因素对相片的影响。使用自动洗片机时，必须按规定进行全面的科学管理。显影液、定影液配制和开始时间、每日洗片数量、洗片机日常运转情况、定期清洗和维护等工作内容，必须有责任人做详细记录，以确保洗片质量。5、质量评定要做好必须每一天对每一张胸片的质量按“附录C”的要求进行评定并进行分析，对于三级片和四级片要查找出造成的原因并及时予以改正。做好质量评定工作，对于保证胸片质量、提高优片率是非常重要和必不可缺的。拍摄一张质量优等符合尘肺诊断要求的胸片，涉及到X线机器的各项技术参数必须符合高千伏摄影的技术要求，滤线栅、增感屏和暗盒、胶片感光性等配套设备必须符合《尘肺病诊断标准》（GBZ70-2009）“附录E”中规定的要求，摄影条件要控制好，暗室技术要严格，摄影技术人员要有较高的摄影技术及高度的责任心等多方面的因数。要在大量的体检工作中，实现较高的一级片率和较低的三四级片率的确十分不易。只要按照“附录C”“附录E”有关规定要求去做，并建立查找原因——制定并实施改善措施——持续改进的工作模式，就会不断提高工作的优良率。高千伏X线胸部摄影是尘肺病诊断的主要方法。