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阴道出血妇产科王艳秋2016学习内容病因发病机制护理评估护理措施病例分析阴道出血阴道出血是女性生殖器官疾病最常见的症状，是指来自生殖道任何部位的出血，如阴道、子宫颈和子宫内膜但以来自子宫者为最多。除正常月经外均称为阴道出血。病因（一）与妊娠相关的阴道出血（二）与妊娠不相关的阴道出血与妊娠相关的阴道出血妊娠早中期：宫内孕：葡萄胎、先兆流产、难免流产、不全流产、完全性流产、稽留流产、习惯性流产、感染性流产异位妊娠：卵管妊娠宫颈妊娠、瘢痕妊娠妊娠晚期：常见于合并出血性疾病、前置胎盘、胎盘早剥与妊娠不相关的阴道出血功能失调性子宫出血：青春期功血、生育期有无排卵性功血，更年期功血。肿瘤引起的子宫出血：子宫肌瘤、子宫内膜癌、宫颈癌炎症有关的出血：阴道炎、宫颈炎、宫颈息肉、盆腔炎与妊娠不相关的阴道出血其他原因引起的阴道出血：全身性疾病如血液病、心血管疾病、肝脏疾病；与内分泌有关的出血如口服避孕药物；创伤性出血如初次性交或性交动作过急过猛。发生机制与妊娠有关的阴道出血与妊娠不相关的阴道出血阴道出血护理评估表年龄：青春期□育龄期□围绝经期□绝经后期□阴道出血的时期：排卵期出血□经前或经后点滴出血□性交后出血□绝经后阴道流血□妊娠期阴道出血□妊娠期阴道出血□阴道出血的量：少于月经量□多于月经量□阴道出血伴随症状：腹痛□白带增多□阴道出血周期：规律□不规律□生命体征：体温（）℃脉搏（）次/分呼吸（）次/分血压（）mmHg异常化验指标：血常规（）尿常规（）凝血功能（）绒毛膜促性腺激素（HCG）（）异常检查结果：B超（）病理（）器械检查：宫腔镜检查（）腹腔镜检查（）阴道镜检查（）超声检查（）盆腔CT检查（阴道出血的护理评估绝境后期围绝经期育龄期青春期一、阴道出血的年龄分期阴道出血的护理评估二、阴道出血的时期出血性质排卵期出血经前或经后点滴出血同房后出血绝经后阴道出血阴道持续流血妊娠期阴道出血两次月经来潮的中间3-4天月经来潮前后数日持续少量阴道流血性交后或阴道检查后出现鲜红量少一般量少持续不断反复阴道流血偶有下腹痛长期出血淋漓不尽妊娠期间阴道少量或多量出血腹痛护理评估三、阴道出血的量刻度法称重法20-60ml＞80ml月经过多腹痛护理评估四、阴道出血的伴随症状腹痛白带增多阴道出血的护理评估五、阴道出血的周期正常月经具有周期性，间隔21-35天，平均28天，子宫不规则出血为周期不规则，经期延长而月经量正常。月经过频为月经频发21天为周期缩短。阴道出血的护理评估六、生命体征：反应患者的生命状况，体温升高提示感染的存在，血压下降，甚至收缩压低于90mmHg，合并休克，常见于急性大量的阴道出血。如：功血、瘢痕妊娠、流产及产后出血。腹痛护理评估七、异常化验血常规尿常规凝血功能绒毛膜促性腺激素阴道出血的护理评估八、检查宫腔镜检查腹腔镜阴道镜检查、B超、盆腔CT诊断性穿刺（腹腔穿刺、后穹隆穿刺）三、护理措施（一）阴道出血急症的护理措施急救措施1手术治疗的护理2疼痛的护理3阴道大量出血急救措施1阴道大量出血，护士应保持镇定，迅速协助医生一边抢救一边查明原因，及时有效地止血，做好各种检查，采取正确卧位，注意保暖。2有效补足血容量，留置针建立两条以上静脉通路，输液输血有效补足血容量，做好交叉配血及相关术前准备，正确掌握输液速度，严密观察生命指征、神志及尿量。准确测量出血量，详细记录护理记录单。阴道大量出血急救措施3保持呼吸道通畅，有效及时吸氧，4-6升/分。观察吸氧效果。4积极协助医生迅速止血：针对出血原因协助医生采取有效的止血措施。手术治疗的护理1.需手术者：做好术前准备。2.术后并发症的观察，及时观察并记录患者的生命体征，发现异常情况及时报告医生给予相应处理。3.麻醉后的护理：卧床，防止坠床、跌倒及摔伤，防止恶心呕吐引起的窒息。疼痛的护理向患者讲解疼痛的原因及缓解疼痛的方法，必要时尊医嘱给予止痛药物。二、慢性出血的护理措施-观察并记录患者的生命体征、出入量–保留出血期间使用的会阴垫、内裤，以便准确估计出血量–严密观察患者的胎心及胎动情况–指导患者避免过度疲劳和剧烈活动–必要时及时做好术前准备，配合医生完成手术过程，–禁食水、胃肠减压、做好术前准备–合理卧位–心理护理三、用药护理阴道出血患者合理用药原则1.青春期患者合理用药原则2.更年期患者合理用药原则3.针对妊娠相关阴道出血患者用药原则三、用药护理药物的作用、不良反应健康教育指导患者依据不同的营养状况及饮食习惯，制定适合于个人的饮食计划，保证获得足够的营养。指导患者对自我病情判断，出血期间使用卫生巾，准确估计出血量。鼓励患者表达内心感受，帮助解除思想顾虑。指导患者遵医嘱准确服药健康教育指导患者养成良好的饮食习惯，卫生习惯，合理饮食，定期妇科检查，孕妇定期产前检查。做好自我监测，自数胎动，如发生感染征象，主动、及时就医。案例分析1病例介绍患者，王某，女性，48岁，已婚，主诉因“停经2个月，阴道持续流血20天”。患者因阴道持续出血2周，量为原来的一倍就诊于我院。查血常规示，Hb78g/L，B超示内膜厚0.9cm,考虑功能失调性子宫出血，失血性贫血（重度），建议收入院行刮宫术，患者拒绝住院治疗，给予安络血、速力菲治疗，病情稍好转，但阴道出血至今，经量约为原来的2倍，有血块无腹痛。患者自觉头晕、乏力、心悸，今日2:00晕厥一次，以“功能失调性子宫出血”轮椅收入院。入院查体：T37.0℃，P110次/分，R24次/分，BP90/60mmHg,患者神志清，贫血貌，口唇、甲床、面色苍白，双肺叩诊清音，未闻及异常呼吸音及干湿啰音，心界不大，心率90次/分，节律齐。妇科检查：宫颈光滑，子宫前位正常大小，附件未及，辅助检查：ECG窦性心律，大致正常心电图。胸片未见明显异常。彩超：子宫后位，大小5.7x4.8x4.6cm,宫腔线居中，子宫内膜厚0.9cm，尿HCG（-）。案例分析1化验检查：血常规：WBC5.56×109/L,GR%68.2%，血球压积20%Hb47g/L,PLT369x109/L。初步诊断：功能失调性子宫出血，贫血（重度）患者入院后遵医嘱给予输注悬浮红细胞4个单位后，如手术室行分段诊刮术，术后给予希舒美静点抗炎治疗，养血饮、速力菲口服补血治疗，4天后患者阴道无出血，复查血常规Hb80g/L，患者顺利出院，阴道出血护理评估表年龄：青春期□育龄期□围绝经期□√绝经后期□阴道出血的时期：排卵期出血□经前或经后点滴出血□√性交后出血□绝经后阴道流血□妊娠期阴道出血□妊娠期阴道出血□阴道出血的量：少于月经量□多于月经量□√阴道出血伴随症状：腹痛：有□无□√白带增多：有□无□√阴道出血周期：规律□不规律□√生命体征：体温（37）℃脉搏（101）次/分呼吸（24）次/分血压（90/60）mmHg异常化验指标：血常规（血红蛋白↓Hb47g/L参考范围120-160g/L血球压积↓HCT20%参考范围37%-45%）尿常规（正常）凝血功能（正常）异常检查结果：B超（子宫内膜增厚）病理（正常）器械检查：宫腔镜检查（无）腹腔镜检查（无）阴道镜检查（无）超声检查（正常盆腔CT检查（无）阴道出血护理维持正常血容量手术治疗护理预防感染饮食、心理护理护理措施（二）阴道出血的护理措施健康教育1、选择健康的生活方式，保持良好的心态，增强机体适应能力。2、指导患者在治疗期间，如出现不规则阴道流血情况，应及时就诊。治疗后按预定时间准时复诊。3、必要时，应再次鉴定有无器质性病变。案例分析1病例介绍患者，女性，25岁，已婚，主诉“停经56天，阴道出血5天”。患者平素月经规律，5天前无明显诱因出现阴道淋漓出血，少于月经量，血水样，无血块，无明显肉样组织排出，无腹痛，未就诊。今日晨出现大量阴道流血，多于月经量，有血块排出，伴有头晕、乏力、心慌，妇科就诊时曾晕厥一次，体格检查：T36.2℃，P105次/分，R24次/分，BP90/60mmHg,妇科检查：外阴：血染。阴道：通畅，大量血块，后穹隆无触痛。宫颈光滑，宫口松。子宫前位，稍大，质中，无压痛。附件：双侧附件区未闻及异常。辅助检查：尿HCG：阳性。血常规：WBC11.72×109/L,GR%58.4%，彩超：子宫大小6.7x5.8x5.6cm,子宫内杂乱不均质回声团，5x6x4cm。初步诊断：不全流产？宫外孕待排，失血性休克，贫血（重度）。补液、配血立即行清宫术，刮出多量蜕膜组织，同时输血4单位，术后患者安返病房，BP110/70mmHg，P94次/分，.术后诊断：不全流产，失血性休克，贫血（重度）。思考在医生问诊、查体时，护士可以做哪些工作？此病例考虑是什么原因的阴道出血，护士如何辅助医生查找原因，护理要点有哪些？此患者做清宫术后，护理观察要点有哪些？1.护士可以做哪些工作（护理措施）1、该患者已出现休克表现，应立即做好抢救准备，备好监护仪，开放静脉通道，2、密切观察病情变化，休克卧位。3、观察患者的阴道出血量及有无组织物排出。3、监测生命指征、神志、面色、皮肤温度、尿量的变化4、做好术前准备，遵医嘱备血、输血5、心理安慰与支持。2.此病例考虑是什么原因的阴道出血，护士如何辅助医生查找原因，护理要点有哪些？此患者为育龄妇女，有停经后出血，无腹痛，出血量多于月经量，有血块排出，尿HCG阳性，HGB56g/L，考虑不全流产的可能性大，立即给予做刮宫术前准备，备血，做好输血准备。3.此患者做清宫术后，护理观察要点有哪些？观察患者的生命指征，注意患者的血常及出凝血时间的变化，观察患者的阴道出血情况，遵医嘱给予抗生素预防感染，观察药物的不良反应，倾听患者的主诉。案例分析2病例介绍患者，女性，25岁，已婚，以主诉“停经7个月，阴道出血5小时，晕厥1次”入院。孕期未产检，神志清，精神好，对答如流，皮肤黏膜苍白，未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及啰音，腹软无压痛，可及宫缩4-5分钟1次，强度弱，宫缩有间歇，宫底划线无升高，宫高30cm,腹围110cm，头位，胎心10次/分，水肿（-）子宫下段压痛（-），无反跳痛及肌紧张，无病理性缩复环。辅助检查：血常规：血红蛋白95g/L,HCG19.1%，产科超声提示：部分性前置胎盘。入院诊断：妊娠34周+6,孕4产2，枕左前，前置胎盘，先兆早产，贫血（中度）。完善血型血常规的复查，备红细胞6单位，，因有宫缩，给予硫酸镁30g静脉滴注抑制宫缩，48小时后，宫缩4分钟-5分钟一次，持续15-20秒，此时抑制宫缩无效，宜及时终止妊娠，但血红蛋白61g/L，手术及麻醉风险较高，现患者无活动性出血，先加压输红细胞纠正贫血后，腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术。术后子宫收缩差，阴道持续少量出血，给予缩宫素20单位肌注，20单位静点，安列克1支宫体注射后收缩好转，术中出血大约1000ml.思考？？？学生小王在带教老师指导下管理该孕妇，老师告诉小王在术前巡视病房时，应注意患者阴道出血的量，宫缩情况，胎心及胎动情况，为什么要注意这些变化？使用硫酸镁时注意什么？如果发生中毒反应如何解救？前置胎盘的孕妇产后为何易发生产后出血？术后的观察要点？思考1该孕妇为前置胎盘，前置胎盘出血频繁，血量大，有时一次大量出血即可导致孕妇休克、胎儿宫内窘迫甚至死亡，应注意患者阴道出血的量，宫缩情况，胎心及胎动情况。思考2：应用硫酸镁的注意事项该患未足月有宫缩，静点硫酸镁，抑制宫缩保胎，硫酸镁的中毒量与治疗量接近，因此要注意：1.定时检查膝反射是否减弱或消失。2.呼吸不少于16次/分。3.尿量每小时不少于25ml或每24小时不少于600ml，如发生中毒反应，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml。思考3产后出血是指胎儿娩出后24小时内阴道出血量超过500ml,常见的原因有子宫收缩乏力，胎盘因素，软产道裂伤，凝血功能障碍。该产妇前置胎盘，胎盘附着子宫下段，肌肉收缩能力较差，附着的胎盘不易剥离，即使剥离后，剥离面开放的血窦不易关闭而常发生产后出血，因此术后仍要注意观察阴道出血及子宫收缩情况，随时做好抢救准备